术前新辅助内分泌治疗

　　3. 对部分不适合用三苯氧胺治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。

　　2. 如果三苯氧胺2－3年后依然未绝经，可以继续使用三苯氧胺至5年，如5年后进入绝经后，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。

　　1. 先用三苯氧胺2－3年，如进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂。

　　绝经前激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：

　　4. 各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用三苯氧胺5年。

　　3. 三苯氧胺5年后， 后续强化使用来曲唑5年

　　2. 三苯氧胺2－3年后，再序贯使用2－3年依西美坦或阿那曲唑

　　1. 术后5年阿那曲唑或来曲唑

　　综上所述，对于绝经后激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：

　　目前为止，三苯氧胺仍然是乳腺癌辅助内分泌治疗的基本药物；绝经后患者不同阶段加用第三代芳香化酶抑制剂，疗效优于单用三苯氧胺5年；而药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂，在绝经前乳腺癌内分泌治疗中的疗效可能会更好，但基于欧美国家乳癌患者多为绝经后该领域的临床研究不多，所以更需要我国学者针对我国乳癌年轻患者较多的具体特点积极开展多中心临床研究，探索符合我国人群特点的治疗方案。

　　我国妇女乳腺癌发病年龄比西方妇女轻，绝经前比例较高。1996年Lancet发表EBCTCG关于卵巢去势在辅助治疗中的作用，该研究总结12项试验3456例患者随访15年的结果，显示无论术后是否有淋巴结转移，绝经前妇女卵巢去势可提高疗效。2000年发表在Lancet上的临床研究显示，化疗后闭经对于ER阳性、年龄35岁以下的患者可显著降低复发转移风险，提示对于这些年轻患者，乳腺癌术后单纯辅助化疗疗效不够，加上卵巢去势治疗效果可能会更好。在各种卵巢去势方法中，卵巢切除术的优点是彻底阻断卵巢来源的雌激素，缺点是手术创伤及不可逆性；放疗卵巢去势的缺点是所需时间较长，阻断卵巢功能可能不完全，也有可能造成毗邻器官的放射损伤。药物性卵巢去势，具有手术切除卵巢同样的疗效，在绝经前晚期乳腺癌治疗中，药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂取得明确疗效。药物性去势安全有效，克服了手术和放疗去势的缺点，符合保证疗效和提高生活质量的科学人文结合的现代乳癌治疗原则，更能为众多年轻患者所接受。而在早期乳腺癌术后辅助治疗已经有临床试验结果证明，对绝经前激素受体阳性患者，药物性卵巢去势与CMF化疗等效。而在标准化疗后再加卵巢去势是否提高疗效尚无结论。

　　第三代芳香化酶抑制剂在绝经后早期乳癌术后辅助治疗中，疗效超过三苯氧胺。ATAC试验结果显示在早期乳腺癌术后辅助治疗中，5年阿那曲唑比5年三苯氧胺疗效更好而不良反应更低。BIG1-98试验结果显示，5年来曲唑比5年三苯氧胺疗效更好。IES－031试验结果表明，乳腺癌术后辅助治疗，三苯氧胺服用2－3年后，再序贯使用依西美坦2－3年，疗效明显优于服用三苯氧胺5年。ITA、ARNO试验结果也显示三苯氧胺服用2－3年后，再序贯使用阿那曲唑2－3年，疗效明显优于服用三苯氧胺5年。MA-17临床试验结果证明，乳腺癌术后辅助治疗三苯氧胺5年后，再加用来曲唑5年的疗效明显优于三苯氧胺5年。

　　三苯氧胺作为乳腺癌内分泌治疗的代表性药物，不良反应比化疗药物明显轻，大多数患者和健康妇女可以耐受5年甚至更长时间的连续治疗。但鉴于三苯氧胺已广泛用于临床，且有健康妇女作为预防用药，所以还是要警惕长期用药可能出现的不良反应。如乏力、颜面潮红、皮疹、阴道干燥、阴道流血，少见不良反应还有纳差、恶心、腹泻、出汗、体重增加和静脉血栓等。

　　1. 辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体（ER/PR）状况，ER阳性的效果最好，部分ER阴性PR阳性的患者也可以使用三苯氧胺2. 三苯氧胺合适的服药时间为5年，再延长用药时间不能提高疗效3. 三苯氧胺的疗效与患者年龄关系不大，绝经前后都可以使用4. 服用三苯氧胺能显著降低对侧乳腺癌的发生，但只能预防那些雌激素受体阳性的乳腺癌发生5. 长期服用三苯氧胺会增加子宫内膜癌的发生风险6. ER阳性患者化疗后加三苯氧胺，比单用化疗和单用三苯氧胺效果都好， 而且化疗后序贯合用三苯氧胺的效果优于同时合用。

　　三苯氧胺是早期乳腺癌术后辅助治疗最常用内分泌治疗药物，目前关于三苯氧胺在乳腺癌辅助治疗中应用基本共识有：

　　早期乳腺癌术后辅助内分泌治疗

　　术前新辅助内分泌治疗的理念已越来越多被接受，但目前临床应用方面有较大困难。原因是那些需要术前治疗的局部晚期患者，如果采用新辅助化疗的话，只需要明确病理诊断就可以开始，而且一线联合化疗的有效率较高。而采用术前新辅助内分泌治疗，则需要等待肿瘤组织的激素受体检测结果，而中国妇女激素受体阳性率为50％左右，受体阴性患者不适合选用内分泌治疗；即使是受体阳性的绝经前患者也可以选择化疗。不过随着我国人口老龄化和医疗保险的进一步普及到更多的老年患者，加上医患双方对内分泌治疗理念不断更新，术前新辅助内分泌治疗的临床应用会更加广泛。

　　术前新辅助内分泌治疗，可以是绝经后激素受体阳性患者术前治疗的另一选择，尤其是那些不适合化疗的老年患者，可以通过新辅助内分泌治疗缩小肿瘤后，再考虑手术切除。术前内分泌治疗有效的患者，手术后可以采用同样的药物作为术后辅助内分泌治疗。有关来曲唑的P024临床研究结果表明，第三代芳香化酶抑制剂来曲唑对绝经后患者新辅助治疗疗效优于TAM，提高有效率，增加保乳机会。