乳腺癌治疗十大误区

    乳腺癌治疗十大误区
    1）、随意性治疗　
    很多人对医学的严肃性都缺乏了解，往往在诊治方法选择、具体疗法应用等方面加入很多随意成分。这在其它一些疾病也许不会给病人带来严重的不良后果，但在乳腺癌的治疗中却是极其要不得的。这种随意性本身就是对医学事实的蔑视，是对自然规律的挑战。然而不尊重规律就会被规律所惩罚，到头来吃亏的还是病人自己。我们已经知道，目前常规应用的治疗手段，是千百年人类知识的结晶。它们在诞生之初曾经是很随意的，是很不完美的，甚至是无效的。经过了大量严格的研究与实践，经过了反复的淘汰与变迁，这些疗法已经逐渐成熟，而且各种疗法的搭配也日趋合理，按照科学事实规范应用这些疗法是获得最佳生存机会和最佳生活质量的重要保障。随意改变这些方法，不仅无法保证可以获得相同的疗效，而且也不无降低疗效的可能。因此，凡没有明确证明是否可以降低长期生存机会和生活质量的事情都不应以身相试，包括那些其它方面吹嘘得很合理的东西和在其它癌症确实有价值的东西。如果是为了探索新方法，也不应随意进行，而是应当由专业人员经过正规途径经过审批后正式进行，这样可以保证病人的基本利益，也可以最大限度保证资料的价值。总之，我们应当尽一切可能坚持规范的诊断和治疗，在已经有大量医学事实的当今凭猜测制定诊治措施是盲目的冒险之举。同时，如果图方便、找熟人会牺牲规范诊治的话，也是尽早打住为好。　

    2）、初治马虎从事　
    癌症与其它很多疾病都不同，如果初次治疗不合理，以后即使多受苦也难以完全弥补。更重要的是，初治不当会增加复发机会，而复发后的乳腺癌治疗起来是极其困难的。因此，不要把大量的希望都寄托在那些补救措施上，要极度珍惜初次诊断和治疗的机会，不遗余力地争取在初治时获得最好的生存机会和最高的生活质量。　

    3）、千篇一律的手术优先　
    唯手术主义在乳腺癌治疗已经是一个历史过程。其实几十年前人们就开始怀疑手术是否象以前人们所认为的那样具有决定性的地位。目前人们已经将乳腺癌视为全身性疾病，因为乳腺癌一旦进入浸润癌阶段就有发生全身性转移的可能，而乳腺癌主要的致命危害也不是局部侵犯，而是全身性转移。全身性疾病要全身治，大量的医学事实早已把人们带入了综合治疗的年代。虽然手术在乳腺癌的治疗中确有其不可替代的作用，并且在少数情况下是唯一的治疗手段，但在绝大多数情况下，不论是从生存机会的角度还是从生活质量的角度，合理有序的综合治疗都是最有优势的。因此，不要以为“反正要手术还是早做好”，如同反正要吃饭还是煮熟了好一样。何时手术，怎样手术，都要根据具体病情决定。　

    4）、手术盲目求大　
    你可能以为，手术越大就切得越干净，就越有利于生存，只不过是自己的损失和痛苦也大了一些而己。其实这是极大的误解。不过这些误解当初在医学界也曾有过，因此也曾犯过手术越做越大的错误。在盲目扩大手术范围没有取得更好的疗效以后，人们才开始怀疑这种想法是否犯了方向性的错误，因此人们开始探索怎样用更小的手术打击换取同样的生存机会。其实扩大手术范围不会提高生存机会的原因就是我们上边所讲的全身性疾病的概念，即很多病人在手术前就已经存在全身性的亚临床转移灶或微小转移灶。这些病灶在术后可以继续发展并最终危及生命。局部手术切除范围不论如何扩大也奈何不了这些远处的转移灶。今天我们应用保留乳房等低创伤的手术方法治疗I、Ⅱ乳腺癌，是经过大量设计极为严密和经过长期随访的随机对照研究证实的，其中还包括大量多中心、甚至多国联合进行的前瞻性随机临床对比。仅参加这种正规研究的病人数量就达到约15000人。因此这些方法已经被评价为现代医学中研究最为充分的治疗方法。目前欧美国家、日本、香港等地，I、Ⅱ期乳腺癌采用保留乳房治疗的比例一般都达到30％～60％，或更高，而且还在升高。可惜国内这种治疗太少了。可以看出，对适宜的病人进行保留乳房治疗从根本上是由乳腺癌本身的特点决定的，而不是单纯的人为追求，也可以说这是病人得了乳腺癌之后不幸中一种幸运的巧合，是天随人愿的巧合。可以说保留乳房治疗的目的就是在既不牺牲也不提高生存机会一样的前提下，使病人生活得更加潇洒和更加接近正常。换句话说，如果你适合应用保留乳房治疗的话，选择根治性手术不仅手术过程中要多遭些罪，治疗后也多了很多心理苦恼，并且还会严重影响病人的家庭和社会适应能力。而你所期望的靠根治性手术获得更多生存机会的幻想实际上是不存在的。因此这些病人选择根治性手术并不是得不偿失的问题，而完全是只吃亏不占便宜的问题。　．　

    5）、化疗盲目求小　
    既然乳腺癌全身性转移是最有致命性的，化疗这样的全身性治疗措施就理所当然成了乳腺癌治疗的核心内容，除少数复发危险极低的病人和少数体质极差的不能耐受化疗的病人外，没有足够的理由全身性治疗是可以打折扣的。乳腺癌术后辅助化疗价值的研究是非常充分的，除了大量具体研究之外，美国早期乳腺癌试验人员协作组(EBCTCG)还分别于1988、1992、1998年汇总分析了当时有足够随访时间的所有前瞻性随机对照研究。其中仅1998年的汇总分析就涉及到69项具体研究，有近3万病例，而且相当一部分研究的随访时间都不少于15年。这些汇总分析的结果对乳腺癌治疗措施选择的影响是最大的。这些研究明确地证明，化疗可以平均将乳腺癌复发危险降低l／4，将死亡危险降低l／7。一般来讲病人越是年轻，化疗受益就越大，70岁以上病人化疗价值不大。化疗的价值与剂量强度有很大关系一目前认为足量化疗是生存率的重要保障，化疗剂量强度不足，病人的生存机会是不会提高的，甚至还有可能下降。例如有人证明，应用最常用的环磷酰胺+甲氨喋呤+氟脲嘧啶的CMF方案进行辅助化疗，在剂量强度达到规范标准的85％以上时，绝经前病人的6年无复发生存率可以达到70．6％。由于CMF方案化疗大约能够平均降低1／4复发危险，那么可以估计完全不化疗病人的6年无复发生存率应当为63．3％左右。但这一研究发现，如果剂量强度降至规范标准的65％以下，这些病人无复发生存率实际上只有45．9％。化疗不能足量进行的原因五花八门，但很多病人是担心化疗会降低身体的抗癌免疫力而拒绝规范化疗的，他们觉得化疗后也许病人会死得更快。但是我们应当以事实为依据，尤其是以生存指标作为判断标准，而不是以猜测为依据。既然事实证明化疗能让人获得更多的生存机会，那么任何担心化疗可以降低生存率的猜测都可以不管它。另外，化疗药物的剂量一般就是根据病人的体表面积进行计算的，普通中国人的用药量大约是欧美人的80％左右。事实证明中国人化疗的耐受力是没有问题的，不仅常规化疗如此，外国人受得了的大剂量化疗中国人也能进行。迄今为止，术后化疗不同方案的长期比较中，那些提高生存率的幅度较大的方案，毒副作用往往也更重。当然不是所有毒副作用重的方案疗效都好。因此，在乳腺癌术后化疗中，还只能用一定的近期毒副作用的代价去换取更多的生存机会。不过事实上1998年EBCTCG的汇总分析发现，化疗病人乳腺癌以外原因导致的死亡并不比不做化疗的病人多，说明总体上化疗还是相当安全的。　

    6）、忽视内分泌治疗　
    乳腺癌的发生与发展与雌激素的刺激作用有关。针对雌激素刺激作用进行的治疗就是内分泌治疗。由于很多其它肿瘤都没有内分泌治疗，而且内分泌治疗的毒副作用又很轻微，所以很多人都对它重视不够，但事实上内分泌治疗的价值是无可比拟的。三苯氧胺是乳腺癌内分泌治疗最常用的药物，历史上由于对该药了解不够，在早期阶段服用三苯氧胺的时间曾经偏短，而治疗后的随访时间也曾偏短，这样就使三苯氧胺的疗效既没有得到充分发挥。也没有得到充分的证实。美国早期乳腺癌试验人员协作组(EBCTCG)于1988、1992、1998年也对三苯氧胺辅助治疗的前瞻性随机对照研究进行过汇总分析，该研究规模庞大，权威性强。研究说明，随着时代的发展，术后应用三苯氧胺的平均时间在逐渐延长，与此同时三苯氧胺对复发率和死亡率的降低幅度也在加大，而且与化疗间接比较说明，随着三苯氧胺服用的时间的延长．它的治疗价值也从不如化疗逐渐提高到超过化疗。1998年的分析中，病人的随访时间很多都达到了15年，同时服用l、2、5年三苯氧胺的资料也都极为丰富。这次汇总分析的结论是，随着服用三苯氧胺时间的延长，复发危险和死亡危险下降的幅度会逐渐加大，这种变化在50岁以下妇女尤其显著，在服药5年的前提下，年轻病人的疗效绝不比老年病人差。将各年龄组总和到一起，服用5年三苯氧胺总体可以平均降低47％的复发危险和26％的死亡危险，而化疗总体只可以平均降低24％的复发危险和15％的死亡危险。以前曾认为绝经前的年轻病人应用三苯氧胺疗效不好，但那可能是以前服药时间多只有1～2年造成的。可能出乎意料的是，服用5年三苯氧胺恰恰在40岁以下的年轻妇女疗效最显著，可以降低54％的复发危险和52％的死亡危险。而化疗在50岁以下肿瘤雌激素受体阴性妇女疗效最显者，可以降低40％的复发危险和35％的死亡危险。另外，三苯氧胺在乳腺癌预防中也很有价值，服用5年三苯氧胺可以将对侧发生乳腺癌的危险降低一半左右。一侧得了乳腺癌后对侧乳腺得癌的机会也会明显增加，乳腺癌术后服用5年三苯氧胺也可以使对侧乳腺癌的危险下降一半左右。另外在乳腺癌发生全身性复发或转移的病人内分泌治疗也很有价值，有人甚至提出乳腺癌全身性转移后内分泌治疗应该是优先考虑的治疗手段。因此包括三苯氧胺在内的内分泌治疗在乳腺癌的防治中都是名副其实的主力军，我们千万不能忘记或忽略这一主力位置的抗癌力量。　

    7）、夸大三苯氧胺毒副作用　
    由于三苯氧胺一般是用在手术、化疗、放疗等措施之后，很多病人会因为这些治疗手段的影响而绝经，加之很多病人又都是在接近绝经的年龄，因此出现更年期综合症等一系列不适和其它症状的人是很多的。不幸的是很多时候这些不适’都张冠李戴到了三苯氧胺之上。国外研究也表明，在乳腺癌预防试验中，不论是口服三苯氧胺的妇女，还是口服安慰剂的妇女都有因“毒副作用”而停药的。我们知道，安慰剂是不含任何药物成分的，那些“毒副作用”显然与药物本身的作用无关。因此，希望大家也明白，口服三苯氧胺时的不适有相当一部分是三苯氧胺以外的原因造成的。’更为常见也更为荒唐的是，人们常常无端夸大三苯氧胺增加子宫内膜癌的危险。其实治疗手段的利弊不仅要看它的有无，更要看他的程度和特征。我们必须清楚，最根本的一条是术后应用三苯氧胺可以降低一半的复发危险和1／4的死亡危险，这里的死亡危险指的是总死亡危险，包括了任何原因导致的死亡，既包括因乳腺癌死亡，也包括因子宫内膜癌死亡。也就是说即使把三苯氧胺可以诱发子宫内膜癌这一点计算在内，服用5年三苯氧胺仍然可以避免l／4的死亡机会。我们可以从1998年的汇总分析看到三苯氧胺治疗总体利弊的由来，三苯氧胺可以降低近一半的复发机会，从而也避免了很多乳腺癌复发所直接导致的死亡，这个数值在任何癌症的治疗中都是非常巨大的。另外它还可以在10年内使对侧乳腺癌的发生率下降9／1000，而三苯氧胺增加子宫内膜癌的数量每10年只有4／1000。显然这一数值不仅与乳腺癌复发危险的降低幅度远远不在同一个数量级上，也比三苯氧胺降低对侧乳腺癌发生率的幅度要低一半以上。我国子宫内膜癌的基础发病率要比西方国家低得多，服用三苯氧胺后子宫内膜癌的绝对发生数量可能也会显著少于西方国家。我们与国内一些乳腺癌专家沟通交流的结果是，迄今为止国内还没有三苯氧胺引起子宫内膜癌的确切报道，因此应该说，中国妇女用三苯氧胺会更加安全。另外子宫内膜癌相对比较容易治疗，而复发的乳腺癌则极难取得良好的长期疗效。因此，从数量和疾病性质这两个方面的分析可以看出，因为担心发生子宫内膜癌而拒绝应用三苯氧胺，这种做法不仅不会增加生的希望，反而会提高死的危险。在目前还没有其它药物可以替代三苯氧胺的现状下，拒绝三苯氧胺显然是因噎废食之举。　

    8）、只治疗不复查　
    乳腺癌治疗后并非万事大吉了，几乎每一位乳腺癌病人都存在一定的复发危险，而且一侧得了乳腺癌之后对侧得乳腺癌的机会也比一般人大很多。早期发现这些病灶对于延长生存期和保证生活质量都有一定意义，但意义的大小也是有区别的。例如，对侧乳腺癌如果能够早期发现，尤其是在还触摸不到的阶段发现，并给予合理的治疗，很多时候是不会给生命带来额外威胁的，因此早期发现对侧乳腺癌是随访复查中最有价值的工作。胸壁等处单纯的局部复发，如果早期得到合理治疗往往也可以获得良好的疗效。保留乳房治疗后患侧乳房内的局部复发常可以在复查中被早期发现，再经过根治性手术治疗也经常可以获得很好的生存机会。乳腺癌全身性转移中，初发于淋巴结、软组织，骨骼的转移灶往往进展较慢，对毒副作用较轻的内分泌治疗相对敏感，早期发现这些转移灶十分有利于延长病人的生存期和改善生活质量。随访和复查的资料还是医院总结经验、提高诊疗水平的有力参考，而且真正有价值的临床研究也绝对离不开长期生存结局的评价，而长期生存资料又只能通过长期随访复查才能获得。因此，随访复查是一件利己利人的行为，有无规范的随访制度也是衡量医院水平和可信度的参考。　

    9）、忽视亚临床问题　
    乳腺癌临床检查、普查和随访中，不能只满足于发现可以触摸到的临床病变，而应该争取在病变很小、尚处于不可触及的亚临床阶段发现它。不论是乳腺的原发癌，还是转移灶或复发灶，早期发现都意味着多一些主动，多一些生存的机会，多一分生活质量的保证。而且目前的x线和超声等检查手段，多数时候也是可以发现亚临床病灶的。在科技已经十分发达的今天，在欧美国家相当大比例的乳腺癌都是不可触及病灶，仍然抱定“摸不到肿块就没有癌”的陈腐观念恰如赤手空拳参加现代战争，其结果毕竟是可悲的。停留在这一观念上就宛如当初我们死抱着大刀长矛而拒绝火器一样，会严重阻碍我国乳腺癌诊治工作整体水平的提高，也必然会影响到病人的生存机会和生活质量。　

    10）、滥用保健品　
    有一份对美国、日本、台湾和中国大陆4个地区抗肿瘤药物市场的统计分析，中国大陆内分泌治疗药物只占抗肿瘤药物市场总额的4％，而其他3个地区则高达20％～55％；免疫及支持治疗药物在大陆高达抗肿瘤药物市场的57％，而其他3个地区则分别只有25％～32％。由此可见中国大陆人们的心目中内分泌治疗和辅助药物的地位与上述3个地区是多么不同。临床工作中经常会看到，术后病人来开药的时候往往在拿了几十元三苯氧胺后一定要带上几百元的辅助药物。三苯氧胺的强大抗癌功效我们在上文中已经介绍过了，那么辅助药物可以改善乳腺癌病人的生存机会或改善其生活质量吗?或者它们肯定不会妨碍三苯氧胺的抗癌作用吗?有些可能是有答案的，例如粒细胞集落刺激因子可以预防和治疗白细胞低下，从而使化疗得以如期进行，并使治疗更加安全。但其它很多药物，尤其是保健品的治疗价值未必那么肯定，甚至根本就没有进行过这些研究，虽然很多时候这些研究是不难进行的。美国的《临床肿瘤学杂志》是一个享誉全世界的权威性专业期刊，1998年最后一期上有一篇关于鲨鱼软骨制剂抗癌效果的研究报道。病人都是晚期癌症患者，正常的规范治疗照常进行以保障其基本治疗效果，在此基础上将病人随机分成试验组和对照组，分别口服鲨鱼软骨和安慰剂，统计服药后两组生存期和生活质量方面的差异。结果证明，口服鲨鱼软骨制剂对改善这些病人的生存机会和生活质量并没有价值。我们不知道在我们周围为什么会有那么多保健品至今也没有进行这样的研究，并且就在没有这样资料的前提下却可以标明适用于什么什么癌。坦率地讲，没有进行过类似的研究不仅其治疗价值不能肯定，而且也不能肯定它们是否对病人有害，包括是否可能降低生存机会。另外，这些东西其它方面的不利影响也未必没有，我们还确实发现过有些所谓可以对抗化疗毒副作用的保健品本身就有很强的毒副作用，甚至比化疗更可怕。不同的是化疗在有毒副作用的同时还可以改善生存机会，而这些保健品也许并没有确切的治疗价值，甚至也许还会对抗化疗的部分好处。我们必须记住，那些没有充分证明对生存和生活质量指标有无不利影响的保健品是难以起到保健作用的。服用这些东西虽然不像因为害怕发生子宫内膜癌而停用三苯氧胺那样会明确增加死亡危险，但也是一种冒险之举。