体重，雌激素与乳腺癌的危险

    肥胖增加乳腺癌患病危险这一观点多年来一直被广泛接受。由于体重是迄今为止少数几个有可能人为控制的乳腺癌危险因素之一，因此了解体重与乳腺癌的关系十分重要。然而，体重与乳腺癌的关系是复杂的。 

    首先，肥胖与乳腺癌的联系只存在于绝经后妇女而不是绝经前妇女。如果象通常认为的那样，雌激素(可能还有孕激素)对乳腺癌的发生具有重要作用，那么这一发现是很有意义的。很多研究都发现，绝经前肥胖妇女发生乳腺癌的危险较低。最近发现，绝经前肥胖妇女因为经常出现排卵停止，故其血清雌二醇与孕酮水平降低。这一发现为上述结论提供了可能的生物学依据。在绝经后妇女，雌激素的主要来源是脂肪组织中雄性激素前体雄二稀酮向雌酮的转化。脂肪组织越多，这种转化的量也越大。而在较瘦的妇女，大量的雌二醇和性激素结合 球蛋白结合在一起，因而不能达到乳腺这样的靶器官。 

    Huang等的文章使用了护士健康研究(Nurses Health Study)的资料。该文至少从两方面使我们再次认识了体重与乳腺癌的关系。首先，作者发现肥胖增加乳腺癌危 险的作用仅见于从未使用激素替代治疗的绝经后妇女。如果不是因为肥胖，她们的雌激素水平应当较低。在使用激素替代治疗的妇女，肥胖引起的血浆雌激素水平的变化小于激素替代治疗引起的变化。 

    再者，与以往的病例-对照研究和较小的队列研究相同，这个大队列研究亦证明，成年后体重增加对绝经后乳腺癌的发生具有重要作用。这可能是迄今为止这方面最强有力的证据。Huang等估计，1/3的绝经后乳腺癌可归因于肥胖、激素替代治疗或二者的共同作用。这一估计是严峻的，同时也是令人鼓舞的。严峻是因为这是一很大的比例，令人鼓舞则是因为很多妇女都可以改变这两个因素。 

    成年人长期体重变化还对健康有其他影响。例如从成年开始的长期体重增加可以减少髋骨骨折的危险，后者与目前或近期体重无关。长期体重增长或减轻可以增加冠心病和所有原因死亡率的危险。体重变化对冠心病的危险具有重要作用。对这种联系的原因以及这些改变(尤其是体重减轻)可以在何种程度上反映相关疾病的进程还所知甚少。显然，对体重变化的影响还需进行更多的研究。 

    和许多可以增进我们知识的研究一样，这项研究也提出了几个目前尚不能回答的问题。中心问题为是否体重增加本身带来的生理变化影响了乳腺癌的发病危险，发病危险增加是否仅与早期低体重和近期肥胖有关，或者这种联系是否是为其他因素所致。例如，体力活动不足与肥胖有关，然而有些研究发现体力活动不足与乳腺癌发病危险有关。可能需要准确衡量体力活动量与终生体重变化以鉴别这两种因素的各自作用。由于体重的变化取决于初始体重与后来体重，因此从统计学角度不可能同时评价这三个因素。正如Huang等分析的那样，对体重变化的估计不可避免地受到早期体重和目前体重的影响，或二者兼有。其他需要强调的重要问题包括：是否在某一特定时期(成年)体重增长特别容易增加乳腺癌的危险，以及人为减轻体重是否会逆转体重增加的影响。 

    最后，不同的人群对致病因素的敏感性亦有不同。对这些亚组亦应分别分析，该文资料为此提供了很好的证明。文章特别指出，对乳腺癌这种激素依赖性肿瘤，当妇女暴露于某一致病因素时，激素环境亦会影响其作用程度。当研究对象有一个或多个亚组处于高危因素下(如激素替代治疗)，而待测的危险因素(如肥胖)又可能通过相同的病因学途径(如雌激素作用过强)而起作用时，对不同亚群分别进行评价尤其显得重要。在护士健康研究中，约半数妇女使用了激素替代治疗，因而使用激素替代治疗者未见对乳腺癌的危险有何影响这种结果可显著弱化在非使用者中的相关联系。

    因此，如果将所有妇女合并分析(包括因为使用替代治疗以致雌激素水平上升的妇女)，我们就难以发现肥胖、体重增加与绝经后乳腺癌的联系。