诊断、保留乳房治疗与前哨淋巴结活检

    外科治疗方面主要涉及诊断技术、保留乳房治疗和前哨淋巴结活检。随着保留乳房治疗、前哨淋巴结活检技术以及可手术乳腺癌新辅助治疗的广泛开展,传统的乳腺病变切除活检方法有被穿刺病理学检查方法取代的趋势。

    Edge报告了美国国家综合癌症网(NCCN)对6282例0~Ⅱ期乳腺癌患者治疗过程的分析结果,其中55%的病例通过穿刺病理学检查方法(针吸细胞病理学检查、穿刺组织病理学检查或微创切除活检)
确诊,61%完成保留乳房治疗。分析结果表明,80%以上以切除活检方式确诊的病例,在接受保留乳房治疗时需要两次手术才能获得满意的切缘,而穿刺病理学确诊的病例中仅20%需要两次手术,这一结果强化了以往相关研究的相似结论。继NSABP B-32临床试验证实切除活检方式增加前哨淋巴结活检的假阴性率后,这一研究结果再次辅证,切除活检诊断方式已经不适用于当今乳腺癌的治疗模式,穿刺活检方法应当取而代之。

    与传统的乳腺癌治疗模式相比,保留乳房治疗在保证生存的前提下,大大改善了乳腺癌患者的生存质量。在高等级循证医学证据的有力支持下,保留乳房治疗已经成为目前乳腺癌治疗的主流方案。影像学方法明确单一病灶、阴性切缘以及全乳放射治疗是保障保留乳房治疗安全性的关键。

    本届会议发表的EORTC 10853临床试验的长期随访结果再次强调了切缘阴性与全乳放射治疗的重要性。该试验对1010例导管原位癌患者随机给予局部切除或局部切除+放射治疗,中位随访10.5年的结果表明,两组的总生存率相同,但放射治疗提高了同侧乳房无复发生存率,降低了浸润性和非浸润性肿瘤的局部复发危险(74%对85%,HR=0.53,P<0.0001);与切缘未报告阴性亚组(22%)相比,切缘明确阴性亚组无局部复发生存率更高(68%对81%,P<0.0001);在没有报告切缘阴性的亚组中,放射治疗虽然能够降低同侧乳房局部复发率(39%对24%),但是报告者指出,这一研究结果表明,放射治疗不能完全弥补切缘阳性对局部复发带来的不良影响。此外,EORTC 10853研究还探讨了原位癌的分化程度和年龄对局部复发率的影响,显示患者年轻(40岁以下)和不良分化与局部复发率高相关。

    会议还公布了奥地利乳腺癌和结直肠癌研究组(ABCSG)进行的两项与保留乳房治疗相关的临床试验结果。在ABCSG 08B试验中,827例病灶局部切除后的低复发风险乳腺癌患者被随机分入放射治疗组和观察组,中位随访53.8个月的结果显示,两组总生存率无显著差异,但是观察组同侧乳房局部复发危险高于治疗组(5.2%对0.4%,HR=10.9,P<0.0001)。在ABCSG 06B前瞻性非随机试验中,712例低复发风险乳腺癌患者在病灶局部切除后,根据研究者判断或患者的意愿决定是否接受放射治疗,中位随访13年的结果显示,非放射治疗组与治疗组的同侧乳房局部复发率没有统计学差异(5年:2.6%对1.4% ;10年:3.6%对3.3%)。研究者总结指出,对于低复发风险乳腺癌患者,放射治疗仍然是降低保留乳房治疗后同侧乳房局部复发危险的重要方法;对于特殊选择的低复发风险病例,特别是70岁以上的患者,不包含放射治疗的保留乳房治疗仍然可以获得可以接受的局部控制结果。

    与保留乳房治疗一样,前哨淋巴结活检技术也是当代乳腺癌治疗中最受关注的领域之一。虽然尚没有循证医学一类证据支持前哨淋巴结阴性病例避免腋窝淋巴结清扫的安全性,但是越来越多的单中心研究结果支持了此项技术在一些乳腺癌治疗中心的应用,前哨淋巴结病理检查癌转移阴性进而避免腋窝淋巴结清扫成为患者的治疗选择。前哨淋巴结示踪技术以及病理检查方法是前哨淋巴结活检技术可靠应用的关键。以往研究结果表明,病理检查的详细程度影响前哨淋巴结活检的假阴性率。

    此次会议上,Cox报告了一项有关前哨淋巴结微转移的回顾性研究结果,3047例常规苏木素-伊红(HE)染色前哨淋巴结癌转移阴性病例中,258例经免疫组化染色发现前哨淋巴结N1mi (0.2 mm<病灶≤2 mm)或N0(i+)(病灶≤0.2 mm)病例[N1mi,N0(i+),AJCC 第6版] 病灶。111例前哨淋巴结N1mi的病例中,15.3%的非前哨淋巴结HE染色阳性;116例前哨淋巴结N0(i+) 的病例中,12.9%的非前哨淋巴结HE染色阳性。这一结果提示,N1mi与N0(i+)在目前阶段是腋窝淋巴结全清扫的适应证。研究同时还表明,发现前哨淋巴结微转移可能有助于判断预后,2年的随访资料显示,与T1N0(i-)病例相比,T1N1mi病例的总生存率较低,差异有统计学意义。

    前哨淋巴结活检研究还延伸至前哨淋巴结阳性时的处理问题。继上届会议报告NSABP B-32临床试验结果后,本届会议再次报告了B-32试验中技术方面的分析结果。1355例前哨淋巴结阳性行腋窝淋巴结清扫病例的病理检查结果表明,在B-32的试验条件下(同位素+染料+触诊示踪,2~3 mm间隔切片HE染色),前哨淋巴结检出数目、发现放射性“热点”与存在阳性非前哨淋巴结呈“负相关”;阳性前哨淋巴结数目、肿瘤直径与存在阳性非前哨淋巴结呈“正相关”。研究者据此建立了前哨淋巴结阳性时存在阳性非前哨淋巴结的预测模型,并得出在前哨淋巴结HE染色阳性时,无法区分需要腋窝淋巴结清扫的亚组病例,腋窝淋巴结全清扫应该是目前标准治疗的结论。