乳腺癌的诊治进展

    一、 关于内分泌治疗的进展

    1、 雌激素受体(estrogen recepter,ER)
    基因分子生物学理论认为，甾类激素(如雌激素)能诱导大量的与核酸生物合成相关酶和蛋白的表达，它对基因转录的刺激严格依赖于受体和配体的结合。ER作为一种反式作用因子，通过与雌激素反应元素(estrogen responsive elements,ERE)结合刺激转录。在基因表达中，转录的起始是个关键，而转录的起始部位是启动子，它是DNA分子与RNA聚合酶特异结合的部位。启动子的活性决定着转录过程的快慢。而ERE有大大增强启动子活性的作用。因此，雌激素-ER反应体系在乳腺癌发生、发展过程中起着重要的作用，雌激素能直接对含ER的乳癌细胞产生作用，调节癌细胞的基因表达和表型特性。ER又作为反式作用因子与位于基因组基因内或两侧的特异性顺式作用元件相互作用来调节癌细胞基因的转录翻译。
 
    ER的结构：人ER基因位于染色体6q24~q27,含7个内含子和8个外显子，全长140kb，ERmRNA的cDNA含6322个核苷酸，编码区长1785个核苷酸，其5’和3’端各有一个长233个核苷酸和长4305个核苷酸的非编码区，ER蛋白由595个氨基酸组成，分子量66KD，一级结构有ABCDEF6个保守区。

    ER的功能：具有对真核细胞基因转录激活和阻遏的功能，有核定位的功能，它含有核定位的信号，它与DNA结合的功能，以及与激素结合的功能。这些功能定位于不同的保守区，位于细胞核的截短型ER定位于A/B，c和部分D区；而位于细胞浆的截短型ER位于D区的另外部分，全部E和F区。

    ER作用机理：在未和激素结合时，细胞内的ER和Hsp90形成ER-Hsp90复合物，雌激素依赖的基因转录激活过程分为三步：雌激素和ER结合、诱导Hsp90与ER分离、ER同源二聚体形成(受体激活)。

    激活的ER和DNA增强子ERE(雌激素反应元件)结合，ER-ERE复合物促使形成转录起始复合物并诱发转录。雌激素与ER的结合发生于细胞核内，与ER相结合的特异性ERE位于雌激素调节基因的5’端启动子区。已证实的含ERE基因包括人PS2基因，PS2和PR一样都属于雌激素调节蛋白，雌激素通过ER调节PR的表达，乳癌中PR的含量可作为对雌激素/抗雌激素反应性的临床指标，PS2mRNA及蛋白的表达与ER相关，在ER(+)或ER(-)的乳癌中均能发现PS2,PS2也可作为肿瘤激素反应性的指标。组织蛋白D和Srp27也属于雌激素调节蛋白，它们的存在与乳癌的浸润性生长有关，提示乳癌的预后不良。TAM(昔芬)是雌激素和ER结合的竞争性拮抗剂。TAM不阻断ER对ERE的识别，但降低ER的转录激活活性，TAM是雌激素的部分拮抗剂。

    乳腺癌与ER:临床上约2/3的乳癌组织含ER，其中1/2含PR(约占总数1/3)这些乳癌内分泌治疗有效。正常乳腺上皮细胞与恶性细胞中，ER是否结构和功能相同？为什么部分乳癌ER(-)?为什么部分ER(+)的乳癌对内分泌治疗不敏感？反之依然？

    (1)基因组ER基因的变化:①乳癌中未发现ER基因扩增和重排。②限制性内切酶片段长度多态性分析表明，PuvⅡ酶切片段长度多态性和乳癌ER的表达有关，一个等位基因的缺失导致ER不表达。③在ER(-)的乳癌中，虽然ER的基因结构未改变，但5′端基因调节序列的CpG岛C(胞嘧啶)的甲基化阻断了ER的转录。亦即影响了ER基因的表达。

    (2)ER与乳癌表型: 有作者认为不同剪接方式产生不同的ER变构体(vER)，从而形成某种正性转录因子，即使无激素的存在，也可作用于ERE引起异常。ER基因转录的机制影响乳腺癌的表型，有试验证明，低mRNA表达组ER(+)10%、PR(+)10%为浸润性导管癌；高mRNA表达组ER(+)95%、PR(+)90%、18%为浸润性小叶癌。

    (3)ER变构体(vER):研究者认为，乳癌组织从激素依赖性到非激素依赖性的进展，可能和表达vER或者改革vER的表达有关。大多数ER水平不高的癌组织中，ER的DNA结合能力丧失，而高ER水平的乳癌组织中有2/3保留了DNA结合能力。Fugua证实，外显子3的丢失使ER丢失了一个锌指，可能形成ER(-)。亦即乳癌细胞ER(-)是由于存在vER之故。外显子5缺失的vER是ER(-)、PR(+)乳癌中ERmRNA的存在方式，它有转录活性而无配体结合活性。外显子7缺失的vER是ER(+)、PR(-)乳癌中ERmRNA的存在方式，它不能诱导转录。总之，乳癌组织中ER、PR表达减弱或消失与vER的存在有关。

    (4)ER变化与TAM抵抗：ER的变化或突变在TAM拮抗形成中的作用不明，在有限的试验当中，有的作者假定过这类突变与TAM拮抗无关。但是Daffala等发现，在TAM抵抗组中，癌组织外显子与缺失ERmRNA水平明显增高，外显子2缺失mRAN水平也增高，推测这两种剪接异构体和TAM抵抗有关。所以仅靠ER测定在估计预后和指导治疗上还显不够，必须综合分析vER、PR和其它雌激素调节蛋白，各种生长因子和它们的相互关系，才能有效地实施对乳癌的内分泌治疗。

    2、 三苯氧胺用于防治乳癌
    (1) 治疗作用：化疗后即服用TAM，手术后即服用。
    ①1998.5.16出版《柳叶刀》杂志发表TAM用于早期乳癌。资料来源15个国家，10余年的55个随机试验，涉及37000女性乳癌，其中激素依赖性70000例，Ⅰ-Ⅱ乳癌TAM20mg/日qd。结果：应用TAM5年，乳癌复发率明显降低(42%)，提高10年生存率。死亡率减少22%。牛津大学Peto教授估计：术后开始口服TAM，可预防1/6病人复发，1/12病人死亡。肯定了对ER(+)者，绝经前和后均有效。腋淋巴结(+)者也有效，复发下降50%，死亡下降28%。化疗过与否均可受益。应用TAM5年，对侧乳癌发病率下降47%。以上为国际早期乳癌试验合作组(EBCTCG)的研究报告。
    ②1998.12在21届圣安东尼奥乳腺癌年会上发表研究结果，其属于美国国家乳腺和肠外科辅助治疗项目(NSABP)TAM可减少用肿瘤切除加放疗的乳腺导管.原位癌(DCIS)乳癌的复发。美国每年183000例乳癌中，25%为DCIS(导管-原位癌)。减少同测乳癌5年复发率44.8%；降低对侧乳癌5年复发率31.7%。

    (2) 预防作用：
    美国和欧洲两个试验的结果：美国匹茨堡大学Fisher博士领导，美国国家癌症研究所主办，NSABP实施，由美国和加拿大131个医院参加，持续随访6年，平均随访4.2年1/4超过5年。对象：60岁以上妇女，一级亲属(母亲、女儿、姐妹)发生乳癌的数目乳腺活检次数及显示不典型增生者。生育史、初产年龄、初潮年岁、小叶原位癌病史。1998.9发布结果：13388名受试者，TAM组6681，对照6707。TAM组发生乳癌89例(侵袭性乳癌)，对照组发生乳癌175例，服用TAM的危高参试者乳癌发病率下降49%。

    欧洲的试验：英国皇家Marsden医院试验、意大利米兰欧洲肿瘤研究所试验。这两家分别进行近万名乳癌高危妇女的TAM和对照试验乳癌发生率无明显差异。随访时间：前者70月，后者46月。所以TAM用于预防乳癌仍有争议，赞成者也不主张普遍应用。 1998.10.29美国FDA(食品与药物管理局)批准Nolvadex用于降低乳癌高危妇女的发病率，减少乳癌病人对侧乳癌的发生。Nolvadex＝Tamoxifen

    (3) 三苯氧胺的副作用：
    相对温和，很少需中断治疗，常见有潮热、阴道出血、白带增多、月经失调。不常见的副作用有三种：①子宫内膜癌：服用TAM治疗乳腺癌的妇女，本病发生率为正常妇女2-3倍，1995年5月美国加州把TAM列入致癌药物，1996年WHO亦指定TAM可致癌。但服用5年不会增加癌的发生率。日本东京Otsuka癌症协会医院1980.1━1990.12收治825名乳癌病人，分为TAM组和对照组，并未证实两组子宫内膜癌的发生率有显著差异。②肺梗塞：EBCTCG显示服用TAM，肺梗塞发生率增加1倍。BCPT显示增加2倍。③深静脉血栓形成：BCPT组服用TAM发生35例。

    (4)乳癌对TAM的耐受机制：
    TAM对乳癌的治疗作用已被公认，但随着用药时间的延长逐渐发现药物不敏感或药物耐受，表现为乳癌的进展或复发。其发生机制可有下列几种：

    ①代谢性耐受：它可能是乳癌获得性TAM耐受产生的机制之一。代谢性耐受表现为：A.肿瘤组织内TAM净聚集浓度的减少。B.具有强大抗雌激素性质的代谢物-反式-4-羟基-TAM通过同分异构化作用，变为具有弱抗雌激素性质的代谢物-顺式-4-羟基-TAM。C.具有雌激素性质的TAM代谢物的堆积(即指代谢物E、双芬)。多项研究表明，乳腺癌组织内TAM浓度高低与TAM耐受有关。Osborne发现，顺式-4-羟基-TAM的比率在TAM耐受裸鼠模型组明显高于TAM敏感组，而且在14例乳癌病人组织中得到相同的结论。因此认为，TAM耐受的产生可能是由于具强大抗雌激素性质代谢物反式-4-羟基-TAM同分异构化为弱的抗雌激素性质代谢物顺式-4-羟基-TAM所致。反式-4-羟基-TAM已经在TAM治疗后的乳腺癌组织内检测到，说明同分异构作用在体内确实在发生着。

    ②变异雌激素受体：ER变异可能是获得性TAM耐受的另一机制。研究发现，变异ER(vER)可以多种方式使细胞失去激素的控制，有些ER变异体可以在没有雌激素存在的情况下激活转录引起细胞增生;而有些ER变异物本身没有激活转录作用，但它可以阻止野生型雌激素受体(Wila-type estrogen receptor,wtER)的生理作用。从而使得TAM不敏感或无效。

    3、芳香酶抑制剂
    绝经后的妇女，其雌激素较少地来源于逐渐失用的卵巢，而主要由芳香酶催化雄激素-雄烯二酮而产生的雌酮。脂肪组织、正常的乳腺和癌变的乳腺组织存在着芳香酶复合物。而脂肪组织成为绝经后妇女雌激素产生的主要场所。芳香酶抑制剂通过抑制芳香化反应而降低雌激素的产生从而对激素依赖性乳癌有良好的疗效。TAM作为内分泌治疗激素依赖性乳腺癌可用于早期、中期、晚期，而复发期病人应用芳香酶抑制剂可延长病人的生存期。

    芳香酶抑制剂已开发出四代:
    ◆第一代：氨基导眠能(Aminoglutethimide,AG)
    ◆第二代：4-OHA 又称formestane(福美斯坦)或Lentaron
    ◆第三代：发特卢唑(Fadrozole),Letrozole
    ◆第四代： Arimidex
    ⑴甾类非可逆性抑制剂-4-OHA，即兰他隆Lentaron或称福美斯坦(formestane) 属于第二代芳香酶抑制剂。它是一种甾类竞争性，作用机制性芳香酶抑制剂，其抑制活性是AG的30倍。药代动力学证实，绝经后乳癌病人口服4-OHA0.25，血浆浓度很快升高。24小时以后，血浆雌二醇水平下降约65%外周芳香化抑制85%。Dowsett报告，肌注4-OHA0.5后，血浆雌激素可降至治疗前的 36%维持二周。用法：0.5 1次/2W-，4次后 0.25- 一次/2W,维持治疗。最后的资料认为0.25 一次/2W,作为常规疗法。 4-OHA肌注后半衰期5-10天，口服只有3小时。ER(+)或(-)，发生复发时间的长短及转移部位均不影响治疗结果。应用TAM无效者，应用4- OHA仍然可以有效。4-OHA对转移性乳癌的有效率分别为：乳腺25%，淋巴结22%，皮肤22%，骨19%，肺肋膜18%，肝3%。约有35%的病人用药后疼痛减轻。4-OHA的副作用很少，大多数病人可以耐受。副作用包括局部不适、疼痛、硬结、皮疹、恶心呕吐、嗜睡、肌炎、面部潮红、头晕、毛发增生或脱落。

    适应症：绝经后乳腺癌病人；晚期乳腺癌、转移性乳腺癌病人；TAM无效的病人、或耐药的病人；复发性乳腺癌病人。禁忌症：绝经前妇女。