乳腺癌---肿瘤学教育

乳 腺 癌
第七节 乳 腺 癌
【 病史采集 】
1．询问与乳癌发生的有关病史，如月经情况、婚育史、哺乳史、既往有无乳腺疾患、有无过多的ｘ线胸透或胸片检查史、有无妇科疾病、有无乳癌家族史。
2．何时发现乳腺肿物，有无疼痛、疼痛与月经期有无关系、生长速度如何。
3．乳头有无溢液或糜烂。
4．腋下有无肿块，何时发现。
5．有无胸痛、咳嗽、骨痛等。
【 物理检查 】
1．视诊：首先检查两侧乳腺外形、大小及位置是否对称，皮肤有无桔皮样改变、水肿、破溃及卫星结节，乳头表皮有无糜烂及脱屑。
2．肿块触诊：触诊必须轻柔，用手指平触，如发现肿物，要明确部位、外形、边界、大小、个数、表面状况、硬度与活动度。
3．乳头检查：乳头是否与肿物粘连或固定，有无溢液。
4．腋窝及锁骨上淋巴结检查。
【 诊 断 】
1．乳腺x线摄影：有干板照相和钼靶ｘ线照相两种方法。
2．b超检查。
3．近红外线乳房扫描。
4．ct：乳癌ct表现与钼靶x线片相似，并可清晰显示腋淋巴结与内乳淋巴结。
5．疑有肺、肝或骨转移者应作相应的检查。
6．病理学诊断：
（1）脱落细胞学检查：早期管内癌有乳头溢液者，可将液体作涂片细胞学检查，乳头糜烂疑paget病者可作刮片或印片检查。
（2）针吸细胞学检查：可部分代替冰冻切片检查，阳性可确诊，阴性不能除外，应进一步作活组织检查，操作时应注意避免造成肿瘤的播散。
（3）活组织检查：包括切除及切取活检。除非肿瘤很大，一般均以切除活检为好。最好能同时作冰冻切片检查，如果恶性的则作根治性手术。标本应常规作受体测定。如无冰冻切片检查条件，病理证实后，应在不迟于2周内作手术治疗。
【 分 期 】
1．乳腺癌的tnm国际分期（uicc，1989）：
t：原发肿瘤
tx：对原发肿瘤不能作出估价。
to：未发现原发肿瘤。
tis：原位癌、导管内癌、小叶原位癌、或无肿块的乳头派杰病。
（注：paget病有肿块者，则按肿块大小来分期）
t1：肿瘤的最大径小于或等于2cm。
t1a：肿瘤的最大径小于或等于0.5cm。
t1b：肿瘤的最大径大于0.5cm，小于或等于1.0cm（0.6～1.0cm）。
t4c：肿瘤的最大径大于1.0cm，小于或等于2.0cm（1.1～2.0cm）。
t2：肿瘤的最大径大于2.0cm，小于或等于5.0cm（2.1～5.0cm）。
t3：肿瘤的最大径＞5.0cm，（5.1cm 以上）。
t4：任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤。
t4a：侵犯胸壁（注：胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌)。
t4b：乳房皮肤水肿、溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节。
t4c：上两者同时存在。
t4d：炎性乳腺癌。
n ：局部淋巴结
nx：对局部淋巴结不能作出估计。
n0：同侧腋下未扪及到淋巴结。
n1：同侧腋下能扪到活动的淋巴结。
n2：同侧腋下转移淋巴结，互相融合或与其他组织粘连。
n3：同侧内乳淋巴结转移。
pn：术后局部淋巴结病理分期
pnx：对局部淋巴结不能作出估计（前已切除或未送病理检查）。
pn0：无局部淋巴结转移。
pn1：同侧腋下有活动的淋巴结转移。
pn1a：只有微小转移灶，最大径不超过 0.2cm。
pn1b：转移淋巴结,最大径＞2.0cm。
pn1bi：有1~3个转移淋巴结，最大径0.2~2.0cm。
pn1bii：有4个以上转移淋巴结，最大径0.2~2.0cm。
pn1biii：转移淋巴结侵犯包膜外,最大径不超过2.0cm。
pn1biv：转移淋巴结,最大径＞2.0cm。
pn2：转移到同侧腋下淋巴结,互相融合或与其他组织粘连。
pn3：转移到同侧内乳淋巴结。
m：远处转移
mx：对远处转移不能作出估计。
m0：无远处转移。
m1：有远处转移,包括同侧锁骨上淋巴结转移。
2．乳腺癌的临床分期：
0期
tis
n0
m0
ⅰ 期
t1
n0
m0
ⅱa期
t0
n1
m0
t1
n1
m0
t2
n0
m0
ⅱb期
t2
n1
m0
t3
n0
m0
ⅲa期
t0
n2
m0
t1
n2
m0
t2
n2
m0
t3
n1，n2
m0
ⅲb期
t4
任何n
m0
任何t
n3
m0
ⅳ期
任何t
任何n
m1
【 鉴别诊断 】
乳腺癌须与下列疾病鉴别：囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳腺恶性淋巴瘤、浆细胞性乳腺炎等，临床上不能鉴别时，须依靠病理诊断才能明确。
【 治疗原则 】
乳腺癌是一种全身性或容易发生血行转移的疾病，治疗强调整体与局部兼顾。对可切除的乳腺癌采取以手术为主的综合治疗方法，对不宜手术的病人则采用化、放疗、内分泌治疗等综合治疗措施。
1．ⅰ期：可根据情况作改良根治术或较保守的切除术。一般病人术后不一定需要辅助化、放疗。高危病人（雌激素受体阴性、脉管受侵、癌细胞dna含量高，s相细胞多及组织学分级级别差）可作术后辅助化疗；乳腺肿瘤位于内象限，术后作内乳区照射。
2．ⅱ、ⅲa期：作根治性手术，2~4周内作辅助性化疗和放射治疗。雌激素受体（ｅｒ）阳性或绝经后病人服三苯氧胺5年。亦可作保留乳房手术，术前化疗和术后根治性放疗，以及术后化疗。
3．ⅳ期：以化疗和内分泌治疗为主，配合局部放疗或姑息性局部切除术。
4．手术治疗：
（1）原则：在不影响彻底切除的条件下，尽量减少手术破坏。当设备和技术条件允许时，对早期乳癌可采取保留乳房术式。无论选择何种术式，都必须严格遵循以根治为主，以保留功能为辅的基本原则。
（2）手术方式：根治术：浸润性癌、临床部份ⅲ期患者。改良根治术：非浸润性癌或临床ⅰ、ⅱ期患者。扩大根治术：浸润性癌原发灶在乳腺中央或内侧者。全乳切除术：
1）原位癌及微小癌；
2）重要脏器功能障碍，年老体弱或合并其他疾病不能耐受上述三种手术；
3）乳癌合并破溃、出血作为综合治疗的一部分；
4）paget病，腋淋巴结阴性。
5．辅助化疗
（1）适应证：
1）绝经前患者，凡腋淋巴结阳性，无论雌激素受体结果如何，均需化疗；
2）绝经前患者，腋淋巴结阴性，一般不考虑辅助化疗，但高危病人可考虑；
3）绝经后患者，腋淋巴结阳性，er（－），需化疗；
4）绝经后，腋淋巴结阴性，无论ｅｒ水平高低，无需常规化疗，但高危病人可考虑。
（2）注意事项：尽早开始，一般于术后2周内，不宜超过4周，剂量要足够，化疗期限以6个周期为宜。
（3）常用化疗方案：
cmf（ctx、mtx、5 - fu）方案
caf（ctx、adr、5 - fu）方案（淋巴结转移＞3个者）
6．放射治疗：
（1）术后辅助性放疗：符合下列条件之一者，应给予辅助性放疗：
1）病变位于乳房中央区或内象限；
2）腋窝中群或上群淋巴结有转移；
3）腋窝淋巴结转移50％以上或有4个或4个以上淋巴结转移；
4）内乳淋巴结有转移；
5）术前原发灶为t3~t4的高危病人。
（2）早期乳癌区段切除术后的根治性放疗。
（3）针对具体病灶的姑息性放疗：包括局部晚期的原发性乳癌、术后胸壁及淋巴引流区的复发病灶和远隔转移的局部病灶。
7．内分泌治疗：
（1）适应证：
1）术后辅助内分泌治疗，停经后er（+）者首选，停经前er（+）者，可考虑与化疗序贯应用或与放疗并用；
2）凡不宜手术原发ⅳ期乳癌或转移性乳癌，er（+）者，可单独用内分泌治疗或内分治疗与化疗、放疗并用。
（2）方法：
1）内分泌取消性治疗：包括卵巢切除术多已放弃。
2）内分泌药物治疗：首选药物三苯氧胺（tamoxifen tam），二线药物为兰他隆（loentaron）（未绝经或未卵巢去势者禁用），三线药物为甲孕酮（pororera mpa）或甲地孕酮（megace ma）。
（3）注意事项：
1）作为根治术后辅助性内分泌治疗，tam应连续服用5年为好。
2）内分泌药物不宜联合应用，应1、2、3线药物序贯应用；
3）服药期间每半年做子宫、卵巢、肝脏等部位超声检查。
8．转移性乳腺癌治疗：
根据病情可采用：
（1）联合化疗，一线方案cmf，caf，
二线方案pe（ddp、vp－16），pn（ddp、nvb），
三线方案ta（tax、adr）；
（2）内分泌治疗和局部放疗等。
【 疗效及出院标准 】
疗效标准按who实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。