乳腺外科-检查

    细致的视诊可获得很有诊断意义的体征。
    （1）外形观察：双侧乳房的大小、位置和外形一般应是对称的，否则，则提示可能有病变存在。乳房内有较大肿块时，其外形可显示局限性隆起；肿瘤在乳腺深层侵犯Cooper氏韧带，使之收缩而产生该相应部位的皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩现象。观察皮肤凹陷时让病人取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身，或用手抬高整个乳房时更为明显。观察皮肤凹陷尤为重要，因此种体征在良性病变中，除脂肪坏死外是很少见的。有时还可以发现在临床上扪不到肿块的微小乳癌。单侧乳房浅表静脉扩张，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。妊娠、哺乳或颈根部静脉受压（例如患有胸骨后甲状腺肿时）也可引起乳房浅表静脉扩张，但后者常是双侧性的。

    （2）乳头：正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。若其附近有癌肿或慢性炎症，乳头可向病灶处偏斜，例如乳头上方有癌肿，则被上牵而显示双侧乳头高低不一，若癌肿位于乳头深部，则乳头被牵而内陷。乳头内陷亦可因发育不良而发生的先生性缺陷，但短期内乳头内陷则需高度警惕。初产妇哺乳期间可因婴儿的吸吮或咬破而出现乳头糜烂和破裂，但非哺乳期妇女乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，则可能是湿疹样癌，即Paget氏病的表现。

    （3）乳房皮肤：皮肤有否红、肿、热、痛？乳房皮肤红肿，应首先考虑乳房的化脓性炎症，但范围广泛的皮肤发红。充血水肿应警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”改变。

    触诊的要点是了解乳房有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大。触诊时医生坐在患者侧方，或嘱患者平卧，肩下垫一小枕。扪查乳房内侧半时嘱患者举臂，扪查外侧半时嘱患者上臂下垂身旁。正确的触诊手法是以手掌在乳房上依内上、外上（包括尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。小的中央区肿块不易扪到，可用左手将乳房托起，用右手扪查，就比较容易发现。乳房下部肿块常因乳房下垂而被掩盖；可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行扪查。乳房深部肿块若扪摸不清，可嘱病人前俯上身再扪查之。先查健侧，再检查患侧。乳房触诊后，必须扪查区域淋巴结。

    （1）乳房肿块：前胸部的肿块是否来源于乳房，应首先注意鉴别。来自前胸壁的肿块（如肋软骨炎、肋骨肿瘤、胸壁结核等）在推移乳房时，肿块不会因乳房位置的变动而移动。当扪到明确的乳房肿块时，应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌、前锯肌等是否粘连等情况。肿瘤与皮肤有无粘连，可用手托起乳房，有粘连时局部皮肤常随肿瘤移动，或用两手指轻轻夹住肿瘤两侧稍提起，观察皮肤与肿瘤是否有牵连；如果有粘连而无炎症表现，则尤应警惕乳癌的可能。扪查肿块是否与深部组织粘连时，病员先下垂两手，使皮肤松弛，检查肿瘤的活动度。然而嘱两手用力叉腰，使胸肌收缩，作同样检查，比较肿瘤的活动度。如果胸肌收缩时活动减低，说明肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连；。扪查乳房外下象限肿块时，因其可能已超过胸大肌下缘，可采用前锯肌收缩试验：嘱患者将患侧上肢用力按压检查者肩部，借以紧张前锯肌，比较方法同前。

    （2）腋窝淋巴结：除了急、慢性炎症外，一般乳腺良性病变不会引起腋窝淋巴结肿大。检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上肢，搁置在检查者的前臂上，从腋顶部自上而扪查中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面扪查胸肌组淋巴结。检查肩胛下组淋巴结时宜站在病人背后扪摸背阔肌前内侧。最后查锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。查毕患侧，还应查对侧。扪到肿大的淋巴结时，要注意其位置、数目、大小、质地、 触痛和移动度。

    〈特殊检查〉
    乳腺疾病的特殊检查主要为物理影像学检查和细胞病理学检查两大类。前者主要用以逐步的筛选性检查，后者用作最后确诊性检查。

    （一）物理影像学检查，此法近年进展较快，目前采用最多，且有些效果较好。
    1．X线检查　 常用的方法有钼靶X线摄影、干板照相等。
    钼靶X线摄影和干板照相。钼靶X线的穿透性较弱，故便于区别乳房内各种密度的组织，可发现较小的肿块并较为清晰地观察其形态和结构。乳房内良性肿块，块影密度均匀，周围常有一透亮度较高的脂肪圈；如见钙化影，颗粒细小、密集，有人提出每平方厘米超过15个钙化点时，则乳腺癌的可能性很大。恶性病变的块影多不规则或呈分叶状，中心区密度较高，有些肿块的边缘呈毛刺状；如有钙化影，多细小而密度较高并可见于肿瘤范围以外的组织中；肿块周围组织可因肿瘤侵润而扭曲变形，邻近皮肤可有增厚凹陷等。干板照相所见征象与钼靶X线表现基本相同，但其具有特殊的“边缘增强效应”而使图像更清晰；缺点是肿块的细致结构有失真现象。上述两种摄影法目前广泛应用于乳癌的普查。

    2．超声检查：应用B超检查乳房病变的最大优点是可以快速、准确地判别乳腺肿块的性质为实性抑或囊性。对乳腺囊肿、脓肿及囊性增生症的诊断优于其它检查。缺点是操作亦相对较繁杂，对较小的实性包块的良、恶性判别为较难常握。

    （1）液晶热图：利用胆甾型液晶具有灵敏温度效应的原理，检测皮肤温度的分布，帮助诊断；目前多采用微胶囊液晶膜。此法价廉且操作简便，诊断快速，多用于普查筛选。

    （2）红外线热图：可测示乳腺皮肤不同温度的分布，如肿瘤局部皮温高出0．8～1．5℃，就有恶性可能。但因缺乏分辨图像的精确标准，以致同一图像可得出不同的诊断结果；且热异常的部位常不相应于肿瘤位置，尤其对于小癌灶的诊断符合率尚不理想。

    3．近红外线乳腺扫描检查：此法起源于本世纪初发明的乳腺“光透照”检查技术；经多年改进后，制成透照摄影仪，利用冷光源产生的近红外线被血红蛋白吸收的特性形成图像，进行乳腺全视野扫描观察和诊断。近年又生产了电子计算机辅助图像处理的新型红外扫描仪，可对影像进行放大、增强、拉伸、负像等处理，从而提高了诊断符合率。近期报导已达90％左右。其诊断原理主要是利用红外光通过乳房的强度不同而显示透光、暗亮及各种不同的灰度影，从而显示乳房肿物阴影。此外红外光对血红蛋白的敏感度较强，使得乳房血管显影更为清晰，对于乳腺癌引起的局部血运增加，附近血管增粗、不连续等都有较好的图像显示，对0．5cm的小病灶也能显示。此法操作简便、诊断迅速、图像直观且清晰、对人体无损伤、无痛苦，适合对各年龄组妇女（包括妊娠、哺乳妇女）进行乳腺普查，也可避免患者有乳腺病的妇女反复接受有损害的放射线摄影检查。所以，它是目前普查和筛选乳腺良性病变和恶性肿瘤的理想方法。

    （二）活组织病理学检查
    1．乳头溢液检查：依乳管排列方向顺序反复轻压乳晕区，了解有无乳头溢液以及溢液来自哪一乳管。乳头溢液大多为病理性的。观察溢液的性质有助于推断病灶的性质。鲜红色血性溢液多见于导管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌；棕褐色溢液提示血液曾经被阻于乳管内未及时排出，多见于有乳管阻塞的导管内乳头状瘤或因上皮增生而有乳头状体形成的乳房囊性增生病。黄色或草绿色溢液常是乳房囊性增生的表现，偶尔也见于乳癌。乳白色溢液可见于正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。据统计，在各种溢液中，血性溢液约占总数50～70％；有溢液者，9～14％的病人患有乳癌。溢液涂片寻找癌细胞有助于确定溢液的发生原因，但阴性者不能完全排除乳癌的可能。

    2．针吸细胞学和活组织切片检查：针吸细胞是以细针头（7～8号针头）空针，经消毒后的乳腺肿块表面皮肤直接穿刺入肿块内，回拉针栓，造成负压，向不同方向旋转数次，保持负压情况下迅速出针；将抽出物立即除片染色，显微镜下观察寻找瘤细胞。此法简便易行，损伤和痛苦相对较小，但有10～20％的假阴性率，有1～3％的假阳性率。活组织切片检查是将乳腺肿块切取部分或整块切除后制备病理切片镜检，诊断准确率最高；但对乳腺恶性肿瘤患者，易造成癌细胞因挤压或残留而转移。目前比较稳妥的办法，是将经过前述的各种检查筛选后高度怀疑为恶性肿瘤者，在手术中切取或切除肿块速送冰冻病理切片检查，一般在20～30分钟内可获得镜检结果，藉此决定手术方式。