乳腺癌的普查诊断

    乳腺癌的普查诊断 
 
    ㈠  乳腺普查 
    乳腺普查的对象为除了有严重禁忌症的或没有相应治疗措施的所有≥20岁的妇女。根据是否有胸部放疗，病理证实的小叶原位癌（LCIS）或不典型增生，相关基因异常等病史将普查人群分为两组。 

    ⒈  如果没有上述病史的，进行常规普查 
    若在20～39岁时，只需要：每1～3年进行一次临床检查；建议每月自我检查；如果Gail模型（月经初潮年龄，初产年龄，乳腺活检次数，活检证实LCIS或不典型增生的病史，患乳腺癌一级亲属的人数）标化5年的乳腺癌危险度>1.7%的妇女，则从35岁起每年进行一次钼钯摄片； 
    若≥40岁，普查包括：每年进行一次临床检查；每年进行一次钼钯摄片；建议每月自我检查；如果Gail模型标化5年的乳腺癌危险度>1.7%，则每年进行一次降低危险度评估； 

    ⒉  如果在二、三十岁有过胸部放疗史的妇女，那么在30岁以下时，只需要：每年进行一次临床检查；建议每月自我检查 
    如果超过30岁，普查应包括：每6个月进行一次临床检查；建议每年进行一次钼钯摄片；建议在放疗后第10年起每月自我检查 

    ⒊  基因检测或遗传危险度评估确定BRCA1等基因异常（3）的妇女，在30岁以下，只需要：每年进行一次临床检查；建议每月自我检查 
    如果超过30岁，普查应包括：建议发现前5～10年每6个月进行一次临床检查，每年进行一次钼钯摄片；建议每月自我检查 

    ⒋  如果以前曾经有过病理证实的LCIS或不典型增生的妇女，那么：建议自诊断明确后每年进行一次临床检查，每年进行一次钼钯摄片 
    通过这些普查如果没有异常发现，则仍按此细则随访，否则，根据下面所述的情况进行处理。 
    遗传危险度评估标准： 
    －超过两个亲属在50岁之前患乳腺癌或卵巢癌 
    －一个亲属既患乳腺癌又患卵巢癌 
    －一个亲属在50岁之前患双侧乳腺癌 
    －一个男性亲属患乳腺癌 

    ㈡  钼钯上有异常（BI-RADS分级0，3，4或5级）而临床检查正常 
    ⒈  进行诊断性影像学检查，包括：将目前的片子与以前的相比较；钼钯摄片；若怀疑有肿块可行超声检查 
    ⒉  如果BI-RADS分级1或2级：仍参照前次普查进行 
    ⒊  如果BI-RADS分级3级：1～2年中每6个月进行一次钼钯摄片，或者如果患者愿意的话可以做活检。如果怀疑的部位体积没有增大或数量没有变化，仍参照前次普查进行，否则可通过钼钯或B超定位下行空心针活检或切取活检进行组织学诊断 
    ⒋  如果BI-RADS分级4或5级，可通过钼钯或B超定位下行空心针活检或切取活检进行组织学诊断。 
    ⒌  组织学诊断可通过钼钯或B超定位下行空心针活检，如果病理诊断和影像学检查结果不一致的，就要重新评估，考虑重复做影像学检查和活检；如果一致的，则根据不同结果分别进行处理。 

    如果病理诊断和影像学检查一致认为是：不典型增生或放疗疤痕，切除后若是良性病灶，仍参照前普查进行；否则参考乳腺癌治疗指南 
如果病理诊断和影像学检查一致认为是：恶性的，则参考乳腺癌治疗指南 

    如果病理诊断和影像学检查一致认为是：良性的，则在6～12个月内进行影像学检查，仍参照前普查进行随访 

    通过钼钯或B超定位下行切除活检，切除后若是良性的，仍参照前普查进行随访；否则参考乳腺癌治疗指南 

    ㈢  临床检查发现肿块 
    ⒈  如果<30岁时临床检查发现肿块，可以先观察1～2个月经周期，如果自行消散，仍参照前普查进行随访；否则，行FNA或超声检查 
    ⒉  也可以先行FNA，如果细胞学检查是纤维腺瘤，可以6个月内体检随访或者手术切除；未能明确诊断的，如果有怀疑可以重复超声下的活检或行钼钯摄片；明确恶性的，进行钼钯摄片，并且参考乳腺癌治疗指南 
    ⒊  纤维腺瘤的6个月内体检随访中发现有变化，进行超声检查；手术切除或未能明确诊断证实是良性的，仍参照前普查进行随访；恶性的，参考乳腺癌治疗指南 
    ⒋  FNA检查发现肿块是液性或囊性的，肿块持续存在，就进行钼钯摄片和超声检查；如果肿块消散和细胞学提示良性表现，就对患者2～3个月内临床检查进行随访，观察是否阴性结果，是的话，仍参照前普查进行随访;否则，进行超声检查进一步明确诊断；如果怀疑是恶性的，就进行钼钯摄片，并且参考乳腺癌治疗指南。 
    ⒌  如果≥30岁时临床检查发现肿块，可进行钼钯摄片和超声检查，肿块若是囊性的，可参照前普查进行随访；检出是恶性的，则参考乳腺癌治疗指南，检出是良性的且病理诊断和诊断性影像学检查结果一致，仍参照前普查进行随访，否则，进行重复活检或切除确定性质 
    ⒍  肿块若是实质的，对不明确或有怀疑处，钼钯摄片后行超声引导下组织活检；与纤维腺瘤相似的，6个月内以临床检查或可靠的影像学方法随访，或者细针穿刺活检甚至切除，然后根据活检确定性质     ⒎  肿块若是内部囊性的，则在钼钯摄片后手术切取，来确定肿块性质 
    ⒏  检出是恶性的，则参考乳腺癌治疗指南；检出是良性的，仍参照前普查进行随访 

    ㈣  临床检查发现不对称增厚或结节 
    ⒈  如果<30岁时临床检查发现不对称增厚或结节，如果临床或超声提示有异常，进行钼钯摄片；≥30岁的，常规进行超声检查和钼钯摄片 
    ⒉  根据钼钯摄片的BI-RADS分级来进一步确定诊治方案，如果BI-RADS分级1级或2级，可以8～12周进行体检，无变化的，就仍参照前普查进行随访；有变化的，则参照乳腺肿块处理方法 
    ⒊  如有必要，将目前的片子与以前的相比较，重复钼钯摄片和超声检查， 
    ⒋  确定是BI-RADS分级3级，可以1～2年内每6个月进行钼钯摄片（若患者愿意也可行活检），无变化，就仍参照前普查进行随访；有变化的，可通过钼钯或B超定位下行空心针活检或切取活检进行组织学诊断 
    ⒌  确定是BI-RADS分级4级或5级，可通过钼钯或B超定位下行空心针活检或切取活检进行组织学诊断 
    ⒍  FNA或空心针活检的病理诊断和影像学检查结果是一致认为是不典型增生或放疗疤的，就切除，来确定肿块性质；一致认为是良性病变，可以在6～12个月内进行诊断性影像学检查，并仍参照前普查进行随访；一致认为是恶性病变，参考乳腺癌治疗指南。如果不能获得结果一致，则重复检查。 
    ⒎  也可以切取活检进行组织学诊断，来确定性质 
    ⒏  检出是恶性的，则参考乳腺癌治疗指南；检出是良性的，仍参照前普查进行随访 

    ㈤  临床检查发现乳头溢液 
    ⒈  首先鉴别是多导管溢液还是单导管溢液： 
    若为多导管溢液，则需排除怀孕，垂体瘤，卵巢肿瘤可能，对症治疗；若为单个导管溢液，如果伴随肿块，无论是否液体为血性与否，都需要手术切除 
    ⒉  不伴随肿块，则可以先行乳管镜，钼钯摄片，决定时候需要手术 
    ⒊  检出是恶性的，则参考乳腺癌治疗指南；检出是良性的，仍参照前普查进行随访 

    ㈥  临床检查发现乳房皮肤改变 
    ⒈  临床检查发现乳房皮肤改变有以下任意一种情况时：“桔皮”征；红斑；乳头凹陷；鳞屑脱落；湿疹，需要进行钼钯摄片±超声检查 
    ⒉  根据钼钯摄片的BI-RADS分级来进一步确定诊治方案： 
    如果BI-RADS分级1级或2级，则需要考虑进行皮肤活检和/或肿块上空心针活检，来确定性质；如果BI-RADS分级4或5级，则钼钯或B超定位下行空心针活检或切取活检对钼钯摄片异常的部位进行组织学诊断 
    ⒊  钼钯或B超定位下行空心针活检，对钼钯摄片异常的部位进行组织学诊断后认为是良性的，至少应重复影像学检查或重复活检一次，若还是良性结果，应重新评估临床和放射学上的发现，考虑切除活检；若是恶性结果，则参考乳腺癌治疗指南 
    ⒋  也可以通过钼钯或B超定位下行切除活检，切除后若是良性的，仍参照前普查进行随访；否则参考乳腺癌治疗指南