诊断及鉴别诊断

    一、诊断
    卵巢转移瘤的术前诊断率一般不高，顾人勋等1964年报道14例库肯勃瘤近5例(35．7％)术前作出诊断。北京协和医院56例来自生殖道外卵巢转移瘤，术前诊断11例仅占19．65％。究其原因，一是人们有一错误印象，认为卵巢转移瘤罕见，因此在诊断时较少考虑；二是对此类肿瘤的临床特点不熟悉。因此，为提高诊断率，凡查到双侧、实性活动的附件肿物，不论有无腹水，都应想到转移的可能性。如患者过去有消化道、乳腺等部位的恶性肿瘤病史，则诊断基本确立。对于无阳性病史的病人应详细了解其症状，尤其是消化道症状的有无及其发生发展过程，以此为依据尽一切可能寻找原发灶。此外，对于一切消化道癌、乳腺癌女性患者都应把术前盆腔检查或超声检查列为常规。术中仔细探查盆腔，有些学者主张40岁以上妇女行胃肠道肿瘤手术时应同时切除双侧卵巢。胃肠道癌、乳癌女性患者治疗和复查也应包括妇科检查，这不仅可以减少漏诊，且有助于卵巢转移瘤的早期诊断。
 
    (一)影像学诊断 
    1．B超扫描 
    B超经腹部扫描是初诊女性盆腔肿物的首选方法，可以观察肿物是囊性还是实性，有无腹水及腹膜种植转移，有无肾盂积水、肝转移及腹膜后淋巴结转移，并可以观察卵巢大小。经腹部B超检查需要充盈膀胱，如膀胱充盈不好，则检查效果欠佳。经阴道扫描，患者不必充盈膀胱，并无特殊痛苦。经阴道B超扫描虽对盆腔内小的病变能提供较高的分辨率，图像较清晰，但其扫描野局限。B超对卵巢转移瘤的诊断有特殊的价值，若显示双侧盆腔内有实性包块，包块内有多个结节光团组成的“牛眼征”可帮助诊断。
   
    2．CT扫描 
    CT增强扫描可以检出卵巢肿物及其内部结构，可以准确地检出少量腹水及盆腔、腹股沟和腹膜后淋巴结转移，可检出与邻近组织器官的关系，但对大的卵巢肿物与腹腔肿物难以鉴别，对腹膜种植敏感性低。目前在B超检出病变后一般把CT扫描作为分期的首选方法。  

    3．MRI
    以自旋回波序列扫描，T·及T：加权像组织对比分辨率高。加用造影剂增强扫描，能清楚地鉴别囊实性肿物，有助于提高诊断准确率。但MRI对小的腹膜、网膜转移等的敏感性与CT相仿。   

    4．消化道钡剂造影 
    由于卵巢转移以下消化道来源最多，因此对实性成分较多的肿瘤应做消化道造影，以排除原发消化道肿瘤。同时钡剂灌肠有助于观察盆腔内肠道有无受侵。   

    (二)组织学诊断
    1．细胞学检查经盆腔或阴道后穹窿穿刺抽取腹水，沉渣涂片细胞学检查。   
    2．后穹窿穿刺活检对接近后穹窿的肿可穿刺活检明确诊断。   
    3．腹腔镜检查可直接了解肿瘤的来源和病变范围，并可活检明确诊断。   
    卵巢转移瘤多数有特殊的原发瘤表现，组织学诊断多无困难，少数不典型者除本章病理一节论述外，下述诸点，可与常见卵巢原发瘤鉴别：①间质有时很少，但总可见肉瘤样区，小花瓣样排列，卵泡和或黄体夹在其中，皆有力支持为转移性。间质网格状水肿，见于所有卵巢转移瘤，很有特色。②癌在间质中均匀分散，有时见许多脉管内癌栓。上皮性黏液染色可帮助确定分散的癌细胞。
   
    (三)肿瘤标记物诊断   
    大部分肿瘤标记物是多种组织产生，特异性不高。不能排除假阴性结果，同时也有假阳性的可能，通常不能仅凭肿瘤标记物确诊。必要时行多种标记物联合检测，以提高其敏感性。易出现卵巢转移的肿瘤和卵巢癌的标记物如下： 

    1．胃癌  CAl9—9+CEA是目前较好的联合，有条件时可加CA72—4则阳性率更高。 
    2．结、直肠癌CEA+CAl9—9是首选，其特异性达80％以上。如CEA、CAl9—9加AGG、C反应蛋白、肌酸激酶同功酶，其敏感性、特异性皆较理想。 
    3．乳腺癌  CAM26+CAM29+肌酸激酶同功酶(CK—BB)和CAM26+CAM29+CAl53两个组合最好，敏感度可达94％和96％。 
    4．卵巢癌  CAl25+CAl99和铁蛋白等皆是较好的联合。  
 
    二、鉴别诊断   
    发现原发肿瘤后，对本病诊断不难；未发现原发肿瘤时，需与卵巢原发肿瘤尤其是实质性者相区别。但术前鉴别诊断比较困难，常需取得组织学诊断才能确诊。 
    (一)卵巢纤维瘤  好发中老年妇女，常单侧发生，盆腔实性，光滑包块，尤其是质地坚硬。组织学不见腺癌成分及印戒细胞，PAS／AB染色阴性。   
    (二)卵泡膜细胞瘤   
    多发生老年妇女，常有月经紊乱，闭经或绝经后出血，实性包块，光滑活动，血雌激素水平升高。        
    (三)颗粒细胞瘤   
    单侧发生，实性肿块，可有囊性区域。有明显的临床特征即激素相关症状。因雌激素水平高，阴道细胞涂片，可见上皮细胞角化情况受高度影响。病理见间质无肉瘤样增生。   
    (四)硬化性间质瘤肿瘤为单侧性，发病年龄较轻，平均27岁，主要症状为月经不调。组织学虽可见印戒状细胞，但PAS／AB染色阴性，脂肪染色阳性。   
    (五)卵巢原发腺癌   
    多单侧发生，血清CAl25水平增高。组织学不见印戒细胞，间质无增生。卵巢转移瘤不管原发灶是否控制均属晚期，预后很差，目前缺乏有效的治疗方法。关于处理缺乏一致意见，多数学者认为尽可能积极地切除肿瘤，术后辅以放疗或化疗。