肿瘤病变

　　（3） 骨样骨瘤 : 好发于 15～25 岁的青少年 ,多见于股骨和胫骨 ,发生在脊柱上约占 10% 左右 ,是一种良性肿瘤。临床主要表现为局部疼痛 ,呈进行性加重 ,尤以夜间为甚 ,有时 可见根性症状 ,多有明显局部压痛、叩痛 ,椎旁肌痉挛。 X 线表现 : 椎体内可见直径 1cm 以内的圆形或椭圆形透亮区 ,中间可伴有钙化点或密度增高影的“病巢”，其周围可有硬化骨包 绕。CT 扫描更易明确。治疗原则上应手术切除 ,放疗有一定作用 ,但不明显。

　　（5） 脊索瘤 : 较为少见 ,生长比较缓慢 ,属低度恶性肿瘤 ,约有 l0% 晚期会发生转移 ,多见于 50 岁以上的患者 ,好发部位以骶尾部最为多见 ,其次为颅底蝶骨。早期常不容易被 发现 ,到中晚期才出现症状 ,多为腰骶部疼痛 ,以钝痛为主 ,可有一侧或双侧下肢放射痛；当压迫直肠、膀胱和马尾神经时可出现大、小便困难或失禁。X 线表现 : 早期呈磨砂玻璃样阴 影；晚期表现为广泛的溶骨性破坏 ,并在病灶周围可见大而边缘清楚的软组织肿块阴影 ,肿块内可见残存的骨片或钙化斑。CT、MRI 检查可明确肿瘤的大小以及与周围组织的关系。治疗 以手术切除和放疗结合为主。约有 60% 的病例会复发。

　　（7） 腰椎嗜酸性肉芽肿 : 是指局限于骨的、原因不明的、以组织细胞异常增殖为特点的疾病。可发生于任何年龄 ,以 30 岁以下男性多见 ,发病多属隐匿性 ,有的仅局部轻度疼痛 , 功能障碍 ,有时并发脊柱侧弯或后凸畸形；也可波及马尾神经或脊髓而出现相应症状 X 线表现 : 一般为单椎体发病 ,呈孤立的、界限分明的溶骨性改变 ,椎体遭到破坏后可塌陷 ,使椎体上、下骺板合并在一起 ,椎间隙无异常。治疗可行病灶刮除 + 植骨术 ,极少复发；放射治疗对本病亦较敏感 ,可结合手术共同使用。

　　椎管内肿瘤以神经鞘瘤、神经纤维瘤多见 ,另外脂肪瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、表皮样囊肿等亦可见到。发病年龄多为 20～40 岁中青年 ,病程一般 2～3 年。早期即有根性剌激症状 , 即腰伴下肢的放射痛 ,并在咳嗽、打喷嚏、大便用力、夜晚时加重 ,贯串整个病程 ,逐步加重 ；随后逐渐出现一侧或两侧下肢的感觉、运动障碍 ,排尿、排便困难；最后出现下肢的完全性瘫痪。X 线片上难有明显表现 ,CT 、MRI检查有助明确诊断 ,腰穿、椎管内造影因有一定的损伤性和危险性 ,可有选择应用。

　　椎管内肿瘤的治疗应以手术为主。手术应尽可能地完全、完整切除肿瘤组织 ,并尽可能地保护好正常组织。当然本病的预后好坏很大程度有赖于肿瘤的性质和肿瘤的位置是否容易完全切除。手术后还应根据肿瘤病变的性质选择不同的方法继续治疗 ,如放疗、化疗、中药治疗等等。

　　椎骨肿瘤又称椎体肿瘤 ,是指发生在椎体上的骨肿瘤或肿瘤样病变。其中原发性的常见有骨巨细胞瘤、血管瘤、骨样骨瘤、骨髓瘤、脊索瘤、动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿等；转移性的有肺癌、肾癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌等。

　　（4） 腰椎骨髓瘤 : 为骨髓原发的恶性肿瘤 ,又分为单发性和多发性两种 ,多见于35～65 岁之间 ,男性多于女性 ,多见于脊柱。尤以腰椎最多见 ,其他多见于扁平骨 ,如颅骨、胸骨 等 ,目前病因不是很明确。初期可在一个相当长的时间里没有症状 ,疼痛为常见的症状 ,多为持续性钝痛 ,尤以夜间明显 ,不能入眠。 X 线表现 : 椎体广泛的骨质疏松和溶骨性破坏 ,溶 骨性破坏的边缘呈穿凿状 ,锐利而清晰 ,周围无骨膜反应和新骨形成；有时也呈肥皂泡状的扩张；晚期椎体塌陷变扁 ,但椎体间隙正常。另外可见血沉加快 ,不同程度的贫血 ,血清蛋白 增高 ,白球比例倒置 ,尿本周氏蛋白约有 35%～65% 的人出现阳性 ,骨髓穿刺涂片可明确诊断。治疗本病对化疗较为敏感 ,也可用放疗；有脊髓严重压迫者可行椎板减压术 ,然后再进行化疗。

　　（1） 骨巨细胞瘤 : 为低度恶性肿瘤病变 ,好发于 20～40 岁之间。一般有慢性腰痛病史 ,呈间歇性 ,不影响睡眠 ,常伴有神经、脊髓或邻近器官受压的症状和体征。主要靠 X 线来诊断。X 线表现 : 椎体为泡沫状 ,密度减低 ,骨皮质有膨胀性改变；但 X 线表现不如其他部位骨巨细胞瘤的表现典型。α扫描能显示骨巨细胞瘤的溶骨性、膨胀性、偏心性和多房性的特点。 肿瘤病变治疗应彻底手术清除 ,同时根据具体情况行植骨或人工椎体置换术 ,术后复发率较高 ,约 50%～60% 以上。放疗的效果不确定。

　　（6） 腰椎动脉瘤样骨囊肿 : 属一种肿瘤样病变的独立疾病 ,约 80% 见于 10～20 岁的青少年 ,可独立发病 ,也可在其他骨肿瘤的基础上并发。临床症状轻 ,病程长 ,主要为局部胀痛 ,腰部功能障碍 ,有时可出现马尾神经或脊髓压迫症状。X线表现 : 椎骨呈现偏心性的膨胀性生长 ,境界清晰 ,内可呈分房状 ,似肥皂沫影像 ,囊壁表面为一薄层骨壳。治疗应手术切 除 + 植骨 ,但手术中出血较多；对于手术不易彻底切除者 ,术后宜行放疗。

　　（2） 腰椎椎体血管瘤 : 可发生于任何年龄 ,生长缓慢 ,可在生长过程中静止或退化 ,所以可长期不出现症状。早期症状可能是局部疼痛 ,脊柱肌肉痉挛；后期可因压迫神经根而产生腰腿痛 ,严重的也可发生截瘫。 X 线表现 : 椎体呈纵形排列的骨质增粗 ,中间有条状密度减低区 ,颇似“栅栏”或网格状改变；有的在囊状透亮区内 ,出现自中央向四周放射的骨间条纹 阴影。治疗一般以放疗为主 ,效果很好 ,但要注意放射量应以不损伤脊髓为标准 ,并同时辅助应用神经营养剂；如有瘫痪出现 ,应行椎板切除减压 + 放疗。

　　椎管内肿瘤以肿瘤组织在椎管内而命名 ,分为硬膜内和硬膜外肿瘤 ,其中硬膜内肿瘤又分为髓内和髓外肿瘤。硬膜内肿瘤以原发性肿瘤为多见 ,硬膜外肿瘤以转移性肿瘤多见。

　　（8） 转移性肿瘤 : 身体上任何部位的恶性肿瘤均可转移到脊柱上 ,最容易产生脊柱转移的是乳腺癌、肺癌、前列腺癌。转移途径主要为血行转移、直接转移 ,少数为淋巴道转移。临 床诊断要点为 : 早期仅有腰背痛、放射性疼痛 ,夜间则有“刀割样”剧烈疼痛 ,可伴病理性骨折、截瘫；全身情况差 ,消瘦、贫血、低热、胃口差等；化验血沉加快 ,碱性磷酸酶增高； X 线表现 : ①溶骨性 ,即椎体骨质破坏 ,边缘不规则 ,可呈虫咬样 ,早期椎弓根的破坏尤应注意 ,大部分癌的转移多为此型；②成骨性 ,即椎体内见散在的斑点样骨质致密（ 密度明显增高 ）, 或整个椎体呈灰白色 ,前列腺癌的转移多为成骨性；③混合性 ,即兼有上述两种表现。由于本病的预后多数不良 ,所以治疗的目的主要是止痛 ,提高生存的生活质量。止痛剂的应用应逐步升级、逐步加量。另外 ,若能找出原发肿瘤 ,针对其进行必要的化疗、放疗或激素治疗 ,可使控制原发病灶 ,同时也可使转移癌的疼痛减轻。对于全身情况尚可的 ,估计生存时间较长的 ,已发生完全性瘫痪时间短的 ,或不完全性瘫痪进展快的 ,有条件的可考虑手术。手术目的主要是解除脊髓和神经根的压迫 ,保持脊柱稳定性及矫正畸形 ,缓解疼痛 ,便于护理。手术方法可选择减压、内固定、人工椎体置换等。