喉癌——治疗

    一、基本治疗方案
    目前临床上对喉癌的治疗，主要采取手术切除和放射治疗，二者联合应用有相互弥补其不足提高疗效的作用，此为目前喉癌的主要治疗方法。除此之外，也有化疗、免疫治疗、冷冻治疗、激光治疗以及中药治疗等。其治疗效果比较肯定且被临床公认的方法是手术切除和中医药治疗。现就各种治疗方法分别作以介绍。

    二、中医治疗
    （一）中医辨证分型治疗
    根据喉癌之临床表现，参考"喉菌"、"喉百叶"，"喉疳"及其诸证辨证论治。其病多以本虚标实为特点，本属正气虚弱，肝肾阴虚，标实多以毒邪痰热蕴结络脉，瘀血为患。
    1.风寒袭肺型
    证候：声音嘶哑，恶风恶寒，咽喉发紧，突然发作，舌苔白，脉浮紧。
    治法：疏风解表，温肺散寒。
    方药：麻朴汤加减。麻黄6g，杏仁15g，生甘草3g，桔梗、川厚朴、清兰夏各10g，枳壳12g。
    如风寒兼火，声哑咳嗽，发热胸痛，咽喉干痛，舌苔黄，脉弦数，治以清肺利咽，方用加味麻杏石甘汤加减。药用：麻黄6g，生石膏20g，苦杏仁15g，天花粉15g，桔梗10g,生甘草3g。

    2.气阴两虚型
    证候：声音嘶哑，咽喉疼痛，气短气喘，语言低微，多汗口干，舌红少苔，脉沉细。
    治法：补虚益气，润燥清音。
    方药：冬参汤化裁。人参10g，云茯苓、全当归、阿胶（烊化）各15g，生地黄30g，麦门冬、天门冬各20g，诃子肉12g，梨汁30ml。

    3.肺虚有热（肺胃积热）型
    证候：声音嘶哑，咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，咽喉肿痛，喉部异物感，吞咽不利，咳嗽吐痰，痰中带血，恶心厌食，小便黄赤，大便坚涩，舌绛苔黄，脉弦数。
    治法：清热降火，散结利咽。
    方药：清咽利膈汤加减。防风、荆芥、栀子、连翘各20g，薄荷、桔梗各6g，玄参、金银花、竹叶各12g，牛蒡子、生地、麦冬、五味子各15g，甘草5g。

    4.阴虚火旺，毒结咽喉型
    证候：声音嘶哑、咽喉干燥，持续呛咳，咯血喉痛，吞咽困难，颈部肿核，舌质红干，舌苔黄，脉细滑数。
    治法：养阴滋肾，益气清金，解毒散结。
    方药：利咽清金汤加减。桔梗、黄芩、浙贝母、生栀子、山豆根各10g，麦冬15g，薄荷、紫苏、金果榄各6g，牛蒡子、马勃各12g，板蓝根20g。另服知柏地黄丸，每次1丸，每日2次。

    5.痰结湿聚型
    证候：声音嘶哑，咽喉疼痛，颈部肿核，恶心腹胀，大便溏泄，白带黄粘，舌质淡，舌体胖有齿痕，脉沉滑。
    治法：健脾燥湿，化痰散结。
    方药：导痰汤加减。法半夏、陈皮、白术、枳实、制南星、杏仁、浙贝母、桃仁、葶苈子各10g，茯苓、薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草各30g，大枣10枚。
    若痰郁发热者，加金银花、连翘各10g，痰中带血者加白茅根、黛蛤散、仙鹤草各30g，血余炭、藕节各10g；胸胁胀痛者，加全瓜蒌、延胡索各15g，制乳香、制没药各10g。

    6.肝气郁结型
    证候：咽喉疼痛，声音嘶哑，咳声低弱，神疲乏力，口苦咽干，吞咽不利，妨碍饮食，头晕目眩，胸胁胀痛，舌燥苔薄黄，脉弦。
    治法：疏肝解郁，清泄肝火。
    方药：丹栀逍遥散加减。丹皮、栀子、当归、白芍、茯苓、白术各10g，柴胡、薄荷各6g，半枝莲15g，生姜5g，白花蛇舌草30g。

    7.肾虚内热型
    证候：声哑失音，喉部溃烂作痛，饮食困难，痛连耳窍，痰涎壅盛。五心烦热，舌苔厚腻，脉象沉数。
    治法：滋肾培元，解郁清热。
    方药：金匮肾气丸合柴胡清肝饮加减。附片（先煎）、桂枝、桔梗、柴胡各6g，生地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、黄芩、连翘、川芎、人参各10g，丹皮15g。
    喉癌早期多属邪毒内犯，痰火毒结，中期则瘀阻脉络，盘缠喉部久而成块，晚期则正虚邪盛，毒热伤肺，则多表现为气阴两虚。但疾病的发生发展，是一个复杂的矛盾过程，临床各证型又每多兼夹，故临床用药，当以辨证为主，灵活化裁上述方药。

    （二）单方验方
    1.雪里草（咽喉草）120g，水煎服，日分2次。
    2.白猫眼草30g，水煎服，日分3次，
    3.牛蒡子30g，水煎服，日分2次。
    4.夏枯草60-90g，水煎服。
    5.昆布、海藻各30g，蝉衣15-30g，菝葜30-60g，陈皮15g，水煎服，日分2次。
    6.射干、炒天虫、胖大海各9g，蝉衣、中医诊疗衣、板蓝根各6g，地龙、桔梗各4.5g，土贝母9g，败酱草、凤尾草各12g，水煎服，日分3次。
    7．七叶一枝花、鸡内金、威灵仙、太子参各15g，猫爪草25g，生牡蛎30g，焦神曲、麦芽、山楂各10g，米醋2ml(分2次兑入药中),水煎服,药渣用纱布包裹温熨喉部。

    (三)外敷药物
    1.消瘤碧玉散 硼砂、冰片、胆矾等量，局部点之。
    2.紫雪散 用芦苇吹入或徐徐咽之。
    3.八宝珍珠散 儿茶、川连、川贝母、青黛、黄柏、鱼脑石、琥珀、人中白、硼砂、冰片、牛黄、珍珠、麝香等混合制成，吹布于患处，适宜于已腐溃者。
    4.金柏散 外敷局部止痛，3日换药一次。

    （四）饮食调养
    1.手术后饮食 喉癌手术后，气血亏虚，宜补气养血为主。选用杏仁露、山梨汁、甘蔗汁、菠萝汁、无花果汁、大枣汁、猕猴桃汁。
    2.放疗时饮食 放疗期间，阴血大伤，宜滋阴养血为主。选新鲜蔬菜、水果，同时，可用蘑菇煮豆腐、猪肝菠菜汤等。
    3.化疗时饮食 化疗时气血两伤，宜以大补气血为主，选用龟、鲜鲤鱼、白术耳、香菇、燕窝、向日葵、山梨、银杏等以利补气滋阴。

    三、手术治疗
    手术治疗的方式很多，主要是围绕远期疗效和功能的恢复而设计的，同时也随着人们对喉癌认识不断进步而改进。从历史上看，关于喉癌手术方式的选择，也经历了一个为断变化的过程。目前总的原则是，依据癌灶的原发部位和临床分明、病理类型在保证病变彻底干净切除的前提下适当考虑功能的恢复和重建，因为这对患者的预后更有利。现在就常用手术方式的选择及效果，作为简要介绍。
    （一）半喉切除和喉部分切除术
    根据病变部位的不同，半喉切除包括有前外侧半喉、声门上水平半喉、前外侧半喉切除和3/4喉切除。主要适用于声带癌已扩散到声带突，一侧声带已超过前联合，声带癌向声门下发展，或一侧声带癌经放射治疗后病变未消退者。
    声门上水平半喉切除，适用于会厌癌、喉前庭及喉室带癌，会厌舌面及舌根部癌或会厌癌经放疗后未完全消失者。
    重建喉功能主要是发音和呼吸功能，但是无论是半喉切除或喉大部分切除，都必须是在彻底切除肿瘤的前提下。实践证明，半喉或部分喉切除术后的5年生存率并不亚于全喉切除。加上又保留了部分功能，许多医生经过大量实践后认为，包括T2和T3喉癌患者选择大部分切除的方法都可避免全喉切除。其3年、5年生存率分别为78%和58%，而全喉切除的3年、5年生存率为54%。但是，由于这种手术要不同程度地保留部分喉组织，故要求手术时要有一定的经验，特别是在对病变范围的估计、临床分期的判定及切除范围的设计方面都要求准确恰当，否则，会增加术后的复发率。许多临床学者认为，半喉或部分喉切除的局部复发率在10%左右，在复发的患者中，大多数与癌灶的原部位及手术方式有关，从部位看以跨声门型的复发率最高，达到31.3%，手术方式以声门上平切除的复发率最高达42.9%。50%左右的复发者属于有深层浸润。
    （二）全喉切除
    全喉切除术始于1873年，第一例喉癌全切除术获得成功，此后全喉切除术被子认为是喉癌的根治性术式，一直在临床上占有统治地位。特别是在抗生素问世后，手术的死亡率已大大降低，使其临床应用更加广泛。尽管目前半喉切除、部分喉切除术已经得到了广泛的开展，但是全喉切除术仍然是喉癌治疗的主要手术方法。
    全喉切除术适用的范围较广。临床Ⅲ、Ⅳ期患者，如癌肿占据一侧或两侧声带，并有声带固定者；前联合有比较明显的侵犯，可能已波及声门下区者；声门上区喉室癌、会厌癌，或声门下区癌，及喉部其他类型的恶性肿瘤。
    全喉切除术的优点是，癌肿组织切除得相对彻底，局部复发的机会相对少。其缺点和不足是物术使患者终生失去了喉头，失去了正常的语言，不能保证正常的生理呼吸通路，这对某些早期病变局限的患者，确实值得惋惜。另外，全喉切除术咽瘘的发生率可达14.8%～17.8%，约有50%的病人需要长期带管。术后的误咽问题，个别患者需要经过较长时间的锻炼和适应才能解决，有时要付出巨大的耐性和毅力。这些生活质量的降低可能会直接影响患者的生存质量和生存时间。
    决定全喉切除术疗效的因素是多方面的，但是主要决定于肿瘤的原发部位、临床分期、病变组织学类型、有无转移、手术者的临床经验和选择的术式。
 
    （三）颈淋巴结的处理
    喉癌患者最终的主要死亡原因是颈淋巴结转移或肺转移。因此喉癌患者是否常规行颈淋巴结清除术（简称颈廓清），是临床上面临的实际问题。但是到目前为止，对如何选择适应证，颈廓清的时机应放在什么时候，仍存在着不同的意见。现在综合各种不同意见讨论如下。
    对临床上已经在颈部触及到肿大淋巴结，无论原发灶在什么位置，分期如何，在切除喉部癌肿的同时，对颈部做治疗性颈廓清，这已经取得了共识。但是，对临床上未触及淋巴结的N0患者，是否要常规行预防性颈廓清的问题，确实存在着争议。声门型癌转移发生晚，手术时有转移者不足5%，故有人主张，对声门型癌，颈部未触及淋巴结肿大者，可行观察而不作常规的廓清，而对声门上型和声门下型，由于局部血供及淋巴管分布丰富，声门上癌分化程度一般较差，颈部淋巴结转移的机会较多，手术时已有转移者，声门上型可达40%左右，声门下型在13%～20%，因此对声门上型癌应持积极态度，主张声门上癌应常规行预防性廓清。但是也有人持反对意见，认为在未发生转移的情况下，过早廓清有破坏颈部淋巴组绢防御功能的可能，不利于预后。同时还认为，只要一旦发现有颈淋巴结转移，无论是否行廓清其5年生存率均难超过50%。因此，是否廓清并没有什么实际意义。另外也有人主张在术中探查，发现可疑淋巴结即送病理检查，阳性者给予观察。也有人主张，即使是声门上癌如原发灶小于1cm，病程短，确实无淋巴结转移者，可以在严密观察下暂缓廓清。声门下癌已有声带固定或侵及声门上区者，也应考虑做同侧颈廓清。有资料认为，对Ⅰ、Ⅱ期选择颈廓清术与未作廓清术预后差别不显著，Ⅲ、Ⅳ期有明显差别，因此临床Ⅲ、Ⅳ期者应尽量作选择性颈廓清术。对N0特别是T1、T2、的N0病例免于不必要的颈廓清术。
    关于颈廓清的时机，多主张在切除原发灶的同时一期进行，并且先行廓清然后切除喉部原发灶。但也有人对双侧均需廓清者，主张二期手术，认为这样对患者损伤小，有利于术后的恢复。经典的颈廓清，是上起下颌骨和游离缘，下到锁骨上缘，前自颈中线，后达斜方肌的前缘，深层在椎前筋膜浅面的范围。将颈部所有浅深淋巴结、淋巴管以及周围的筋膜、颈阔肌、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、脂肪组织、蜂窝组织、颈内静脉、颌下腺及部分腮腺和所有被癌组织侵犯的血管、神经等一并整块切除。由于这种手术范围大，损失的软组织多，易出现感染伤口的坏死，静脉回流障碍、神经瘫痪等并发症。并且实践证明，这种较大范围的廓清，并未能真正达到提高5年生存率的目的。因此，近年来，多数人主张治疗性廓清，在彻底清除可疑淋巴结的情况下，保留胸锁乳突肌、颈静脉、副神经和其他软组织。文献认为，这不但对患者的打击较小，有利于术后的恢复，5年生存率并没有减少。

    四、放射治疗
    近几十年来，随着放射技术和设备的改进，放射治疗已成为临床喉癌的主要治疗方法之一。对于某些早期患者，可以用单纯放射治疗以达到治愈目的，也可以作为手术前后的辅助性治疗，增加和巩固治疗效果，以弥补手术治疗的不足。
    喉癌以鳞状细胞癌为主，鳞癌一般对放射线比较敏感，分化程度越好对放疗的敏感性也差。另外，肿瘤外观增生型者，血液循环丰富，对放射线敏感。癌肿表面有浅溃疡或溃疡型者中度敏感，肿瘤呈浸润型无溃疡者对放疗的敏感性较差。就肿瘤的部位来说，位于声带上部或边缘部的癌肿，对放射线最敏感，放射治疗的效果也最好，位于声门下区者一般不选择放疗。

    （一）单纯放疗
    单纯放疗主要用于早期声带癌及因全身情况不宜手术治疗的患者。有人认为放射治疗可作为早期声门癌的首选治疗方法，包括那些既可以手术又可以放疗的患者，也应当优先考虑放疗，因为放疗能够保全喉的发音和呼吸功能，并且能够达到治疗的目的。但是对于较晚期的喉癌患者，若能够争取手术切除，最好还是把放疗作为辅助性治疗措施更为妥当。
 
    （二）术前放疗
    术前放疗是目前临床上常用的一种方法。主要适用于较晚期、肿瘤范围较大的患者。放疗的目的是使肿瘤缩小，癌细胞的活力受到较大的抑制，使肿瘤的范围局限，边界清楚，有利于彻底行手术切除，并且可以减少或预防因手术而促使肿瘤的扩散或转移。对声门下癌经过放疗后再行喉切除，可以减少气管造瘘处的癌复发。

    （三）术后放疗
    手术后放疗仅仅是用于术后复发或颈部淋巴结转移及术中发现有小淋巴结，病理证实有转移者。由于手术致使肿瘤局部及其周而复始血管床破坏，对放射线敏感性降低，术后放疗的效果并不理想。

    五、化学治疗
    化学治疗是非喉癌的主要治疗方法，因为喉癌以鳞癌为主，对化疗不敏感，虽然近年来化疗已经有了进展，但是化疗在喉癌治疗中仍然不能作为首选治疗方法，只是作为一种辅性治疗方法。
    对于较晚期的喉癌患者，在术前无应用放疗，可化疗一个疗程。对于声门下或跨声门型癌，已手术切除，但又感到不甚放心，在全身情况允许时可用化疗。另外，对于术后复发，或颈部出现转移者，在不能再次手术或放疗的情况下，可试用化疗。

    1.常用的化疗方案为PMD方案
    DDP 40mg/m2,静脉滴注，第1～3天；
    MTX 40mg/m2，静脉注射，第1、8天；
    VLB 5mg/m2，静脉注射，第1、8天。
    3周为一周期，共3次。

    2.DDP+5-FU+PYM
    DDP 40mg/m2,静脉滴注,第1～3天；
    5-FU 300mg/m2,静脉注,第1～5天；
    PYM 5mg/m2,静脉滴注,第8～12天。
    3周为一周期，共3次。