让中国的癌痛患者不痛：WHO三阶梯止痛原则在中国推广12年的回顾与展望五城市电视会议纪要

    我国癌痛控制水平低的主要原因是什么？
    国家药品监督管理局顾慰萍助理巡视员答：原因是多方面的。从当前国家政策看，已没有任何阻碍麻醉药合理使用的限制性规定，因此，癌痛控制水平低的最主要原因是治疗观念和用药习惯上存在误区。对麻醉药品的“成瘾恐惧”心理，不仅在广大患者和家属中存在，也是束缚医护人员用药的主要因素。因此必须向医护人员和患者反复讲明“成瘾性”的正确含义，严格区分非医疗目的非法用药需求（吸毒）和医疗目的的合法需求，不应将耐受性当作成瘾性。不合理的处方习惯即大量处方度冷丁，也是影响癌痛控制水平的主要因素。此次修改麻卡的使用规定，就是要限制度冷丁的不合理使用，而推荐使用阿片类药物的控、缓释制剂。此外，当前麻醉药品控、缓制剂价格过高也是影响推广使用的障碍之一。从政府来讲，制定相应政策来减少流通环节以降低药价，同时，企业也应努力降低药物成本，使更多的老百姓能得到有效的疼痛治疗。总之，希望各界能从观念上转变，把疼痛控制工作做好。

    为什么度冷丁不适于长期慢性癌痛的治疗？
    北京大学中国药物依赖性研究所蔡志基教授答：ＷＨＯ已明确提出，度冷丁不适于中、重度慢性疼痛的治疗。度冷丁（哌替啶）是人工合成的阿片受体激动剂，它在体内会产生一种名为去甲哌替啶的毒性代谢物，对中枢神经系统有着明显兴奋毒性，且在体内代谢缓慢，半衰期长，经常应用会产生蓄积，依据蓄积浓度的高低分别产生战粟感、震颤、抽搐、癫痫样惊厥大发作等严重神经毒性症状。再一方面，注射度冷丁后，血中与随后脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘”感的高浓度，是该药易发生流弊的主要原因。近２０年来全球度冷丁的医疗消耗量呈下降趋势，不少国家特别是发达国家已不用或少用度冷丁来缓解慢性疼痛，我国许多医生长期习惯于给癌痛患者开写度冷丁处方，造成我国度冷丁医疗消耗量不但不降，反而上升的状况。当代提倡以吗啡作为缓解重度癌痛的主要用药而非度冷丁，应该引起国内医生重视，改变不合理处方习惯所带来的用药结构不合理格局。

    为什么癌症患者使用麻醉药品止痛不易成瘾？
    蔡志基教授答：长期的临床实践证明，以镇痛治疗为目的，阿片类药物常规剂量下产生成瘾的现象是非常罕见的。国外二项大样本调查的结果表明，产生成瘾现象者分别只占０．０２９％和０．０３３％，也就是说每１万例长期使用阿片类药物止痛的患者中，成瘾者仅为３名，因此，得出“癌痛患者长期使用阿片类药物成瘾罕见”的结论是有临床实践依据的。在说明这一现象的道理时应注意到，药物的作用与机体的机能状态有关这一规律，即正常和病理状态下对药物的反应是有区别的。癌痛患者中枢神经系统中存在强烈疼痛病灶，在这种病理状态下使用阿片类药物，其镇痛效力得到充分发挥，而欣快即“飘”感则退居非常次要地位。反过来，正常人不存在慢性剧烈疼痛状态，若长期使用阿片类药物，其作用双重性中好的一面即镇痛效力无从发挥，而其坏的一面即成瘾性就有机会大显身手。另外，药物进入人体后的药效还会受其药代动力学所影响，注射药物尤其是静脉注射使血药浓度迅速增高，脑内浓度也明显增高超过所需的镇痛浓度，达到引起“飘”感的更高浓度。在上世纪８０年代初ＷＨＯ提出《癌症三阶梯止痛方案》以来的２０年中，国际上大力提倡在慢性癌痛患者中使用吗啡控、缓释口服制剂（美施康定为控释制剂的代表），这类制剂应用高科技手段使药物在胃肠道缓慢释放吸收，血药浓度能在较长时间内保持较稳定镇痛浓度，不会造成血药浓度迅速上升到引起“飘”感的浓度。

    疼痛控制的规范化标准是什么？
    北京大学临床肿瘤学院刘淑俊教授答：疼痛规范化治疗原则包括：有效消除疼痛；限制药物不良反应的发生；把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者生活质量。疼痛控制的标准首先应该强调将疼痛控制在评分３分以下，以达到对生活质量干扰小的目的。对疼痛发作次数要控制每天不超过３次，每日给予解救药的次数也最好不要超过３次。要达到上述目标，可通过及时准确地对疼痛进行评估、合理增加给药剂量来实现。达到了上述目标，就可以认为是有效地控制了疼痛。

    在疼痛治疗过程中，吗啡类药物引起的不良反应是治疗的主要障碍之一。对于不良反应的处理应视为止痛治疗中的常规处理，就像化疗同时给予止吐剂减少胃肠反应发生一样，可以在给予吗啡类药物的同时给予对症处理，以预防和减少不良反应的发生。不要等到出现不良反应、患者耐受不了时才考虑对症处理，这样会影响病人的依从性。一般来讲，按照规范方法进行止痛治疗，可以使９０％以上的患者达到理想的疼痛控制。对那些１０％左右达不到理想疼痛控制的患者可以采取其他办法如使用ＰＣＡ泵，但不主张肌肉注射。我们应该尽量减少有创止痛方法，大力提倡无创的口服给药方式。

    中国医学科学院肿瘤医院孙燕院士补充回答：我们认为应该在病历首页上为癌症患者建立疼痛评估表格，像测定体温一样，让疼痛的主观感觉成为一种半定量的指标，使医师及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案。国外学者认为，患者在睡眠时无痛、在休息时无痛、在活动时无痛，这就是满意的治疗目标。