盘点手术治疗“急性肠梗阻”

　　三、手术操作技巧至关重要 :做到吻合口要无张力 ,血运良好 ,吻合口以端端吻合为主 ,两断端口径相差小于两倍 ,若相差大于两倍则行端侧吻合 ,遵循吻合口“上要空、下要通、口要正”的原则 ;

　　二、术中肠腔减压或 (及 )灌洗 :对于结肠肠腔内有形积粪多、肠腔减压不彻底或困难者 ,需行肠腔灌洗 (本组病例占 40.6%),对于梗阻近端肠腔以积气及稀薄便为主者 ,可不必行肠腔灌洗 ,而仅行肠腔减压即可(本组病例占 59 . 4%)。近来人们对结肠吻合口愈合又有了新的认识 ,认为肠内容物对结肠粘膜上皮具有重要营养作用 ,肠腔的正常菌群为结肠粘膜上皮提供营养物 ,从而促进肠粘膜上皮愈合 ,这为仅做肠腔减压、不做肠腔灌洗提供了新的理论依据。本组病例中 ,肠腔灌洗组吻合口瘘发生率为 3. 9 %,与单纯肠腔减压组的5 . 3%相比无显著差异 ;

　　一、重视术前准备 :胃肠减压 ,迅速纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 ,扩充血容量 ,全身大剂量应用抗生素 ,以保证术中内环境稳定和血液中抗生素的有效浓度 ;

　　近年来开展左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的单位及例数显著增多 ,其原因得益于近代抗生素、无菌术、营养支持、手术技巧、吻合口愈合的认识等多因素的进步。为确保一期切除吻合术成功 ,姜洪池教授等人认为如下情况需注意 :

　　现代外科综合治疗 ,为完成本术式提供了可行性。

　　近年来越来越多的临床实践证实 ,行左半结肠癌一期切除吻合术是安全的、可行的。目前 ,对于左半结肠癌并发急性肠梗阻的治疗目标发生了根本性的变化 ,从过去追求“解除梗阻 ,挽救生命 ,根除癌肿”的目标 ,转变为现在的“解除梗阻 ,根除癌肿 ,改善生活”的标准 ,即人们在治疗观念上更为强调改善生活质量的重要性 ,尽可能地避免人为因素的不必要的造瘘以及分期多次手术 ,尽早根除癌肿 ,提高病人远期生存率 ,最大程度地减轻病人痛苦 ,降低医疗费用。姜洪池教授等人鲜明地指出 :行一期肿瘤切除吻合术是左半结肠癌现代外科治疗目标与观念更新的客观要求 ,同时此项术式亦符合广大病人的根本利益与需求 ,更是适应当今“以人为本”―――即“以病人为核心”的生物 -心理 -社会医学模式。

　　而一旦发生吻合口瘘 ,病人病死率很高。分期手术在过分强调安全性的背景下 ,却存在不少弊端 :病人需要承受多次手术的巨大痛苦 ;住院时间长 ,医疗费用昂贵 ;造瘘给病人生活带来极大的不便及心理负担 ;分期手术并未降低手术总体并发症和病死率 ,相反因造瘘而引发的并发症却不容忽视 ;多次麻醉和手术引起病人过度应激、免疫功能受抑 ,可促进癌肿转移 ;一部分病人在等待二期手术的过程中 ,因癌肿扩散而丧失手术切除的最佳时机 ;更为重要的是 ,行二期手术切除者 ,其 5年生存率远远低于一期切除吻合者。

　　左半结肠癌并发急性肠梗阻时 ,常见术式主要包括一期切除吻合和分期手术。以往学者主张分期手术 ,主要原因是梗阻性左半结肠癌切除后近端肠管扩张 ,肠壁水肿且血液循环较差 ;充满粪便、含大量细菌的近端结肠肠管与远端结肠行一期吻合后 ,存在吻合口瘘的危险。

　　治疗目标与观念的更新 ,客观上要求实施一期切除吻合。

　　在对上述病例的讨论和总结中 ,普外科主任姜洪池教授和他的课题组总结了四点深刻的经验和体会。

　　左半结肠癌引起闭襻性肠梗阻时 ,极易发生肠破裂和穿孔 ,临床处理较为棘手 ,传统的分期手术方法存在诸多弊端。近 20年来 ,外科医师一直在探索并尝试更为合理的手术方法 ,一期肿瘤切除 +肠道重建就是其中之一。哈医大一院普外二科孙备、许军、周尊强、刘昶等医生在学科带头人姜洪池教授的指导下 ,自 19 9 4年到现在的 10年间共收治左半结肠癌并发急性肠梗阻病人 88例 ,选择性对其中 64例 ,于入院后 48小时行急诊手术一期切除吻合 ,结果全组病人无死亡及腹腔感染。其中有 7例发生切口感染 , 3例出现吻合口瘘 ,均很快治愈。所有病人住院时间为 10～ 36天 ,平均 16天。

　　姜洪池等人的体会是 :左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合 ,虽可能出现一些并发症 ,但只要认真对待 ,正确掌握手术指征 ,有效地防治吻合口瘘等并发症 ,此术式仍是安全、可行的 ,是治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的理想术式 ;本术式的意义在于可明显提高肿瘤切除率 ,提高远期生存率 ,减少结肠瘘带来的痛苦 ,显著改善病人的生活质量。

　　基于对吻合口瘘客观的重新认识 ,目前姜洪池教授和他的课题组已不再担心一期切除吻合术后“严重性”并发症―――吻合口瘘的发生 ,本组实施一期切除吻合术治疗左半结肠癌占72. 7%。其中仅有 3例出现吻合口瘘 ,经双腔负压冲洗引流 ,于术后 24天、38天、42天自行闭合。可见 ,与分期手术人为地行近端结肠造瘘、再行结肠闭瘘术相比 ,一期切除吻合口瘘在治疗上并不复杂、费时 ,更何况吻合口瘘发生率亦较低。

　　以往主张分期手术的重要原因是一期切除吻合术易发生吻合口瘘 ,且吻合口瘘发现较晚 ,一旦出现常常束手无策 ,死亡率高。但姜洪池主任医师等近年来的临床实践证实 ,只要正确掌握一期切除吻合的手术指征 ,坚持遵循吻合口处理的基本原则 ,就能最大限度地降低吻合口瘘发生率 ,即便发生吻合口瘘 ,也仅为小的瘘口 ,引流管的放置使污染较为局限而不致弥漫整个腹腔 ;且低位肠瘘对机体全身内环境影响小 ,经及时、恰当的处理 ,瘘口多半可自行愈合。腹腔引流管应选择双腔负压硅胶管 ,置于吻合口附近 ,术后 3天旋转引流管以保证引流通畅 ,注意观察引流液的量和性质 ,及早发现吻合口瘘尤为重要。

　　正确掌握一期手术切除吻合的适应证。姜洪池教授指出 ,正确掌握手术适应证是一期手术切除吻合术成功的关键因素之一。由于病人全身状况及对手术的耐受性不同 ,因此需综合判断 ,客观选择术式 ,绝不能不加选择地一味追求一期手术切除吻合 ,更不能去迎合病人及其家属因恐惧多次手术的心理 ,否则必将酿成严重后果。他们认为一期手术切除吻合指征为 :一般状况良好 ,无严重伴发疾病 ,各重要器官功能无明显障碍 ;无严重腹腔感染及感染性休克 ;梗阻时间不长 ,梗阻近端肠管扩张及水肿不很严重 ;术中经结肠减压或灌洗后近端结肠内容物已基本排空 ;估计吻合口符合上空、下通、口正的条件。本组 6 4例手术病人均符合这些标准。而对全身状态差、合并重要脏器功能不全、感染中毒严重、肠管条件不好、肠道清洁不满意及对吻合口愈合有疑虑者 ,宜行肿瘤一期切除、Hartmann结肠造瘘 ,Ⅱ期闭瘘术为佳。有效防治吻合口瘘为实施一期切除吻合提供了保障.

　　六、术后加强外科营养支持 ,同时治疗并存疾病 ,行TPN营养支持 3～5天 ,促进吻合口一期吻合。既往报道显示一期手术切除吻合口瘘发生率为5～22%,且一旦发生 ,病死率达50%。本组吻合口瘘发生率为4. 7%,无一例死亡 ,充分体现了现代外科综合治疗技术进步的优势。

　　四、腹腔引流管应放置于吻合口附近 ,最好用双腔负压引流 ,放置时间应超过危险期 ,即术后1014天拔除 ;五、术中即放置肛管至吻合口以上 ,固定减压 ,术后扩肛直至自行排气为止 ;