大肠癌治疗经验与体会

    中国的大肠癌患者，有一些与西方国家不同的临床特征，其中之一是我国青年期大肠癌远高于欧美国家，因此如何重视和提高青年期大肠癌发病者的诊治水平，也是影呼中国大肠癌总体诊治水平的重要环节。另外，我国目前正逐渐步入老龄社会，高龄大肠癌在整个大肠癌中所占的比例亦愈来愈高，如何对高龄大肠癌选择一个符合患者最大利益的治疗方法，亦显得十分重要。另外，中医药在缓解大肠癌临床症状如晚期直肠癌的便意频数、里急后重及晚期癌肿疼痛方面亦有较好的疗效，现就有关经验介绍如下：

    一、大肠癌的中医治疗中的几个问题
    1．中医药治疗大肠肿瘤的评价标准  在临床上，有时判断治疗效果的客观标准十分难以确定，对肿瘤的治疗尤其如此，在中医药治疗大肠肿瘤方面，其反映客观效果的标准，我们同意采用如下标准，这对指导临床实践有重要意义。①治愈：症状和客观检查，阳性体征完全消失，恢复一定劳动能力，连续观察3年无复发者。②临床治愈：症状及检查阳性体征消失，恢复一定的劳动能力。I级：连续观察1年以上无复发者；II级：连续观察言观色半年至1年无复发者；III级：连续观察2～6个月无复发者。③显效：症状基本消失，癌块缩小一半以上，其他检查明显好转；I级：观察半年以上不再发展；II级：观察2～6个月不再发展。④有效：症状有所改善，观察1个月以上癌块基本稳定者。⑤无效：症状和客观体征检查均无改变，或短期改充而后迅整进展者。
    2．晚期直肠癌便意频数、里急后重的中医药治疗  晚期直肠癌由于肿物不能切除，肿瘤表面的组织坏死糜烂、感染及肿瘤本身的刺激，可使病人便意频繁数、里急后重，若不堪言，西医对此无特别方法，即使行结肠造口后，此症状亦不能有很好的缓解。中医认为此多为脾不健运，中气下陷所致到后期则致肾阳衰微，无力温煦脾阳。治疗上可应用黄芪、党参、补骨脂、仙灵脾一类补气温阳药物，并用升麻、柴胡等具有升提之药，以调本病之本。但此时病人往往出现大便滑脱，补气升提，温煦脾阳尚不足以治疗大便频频泄泻一症。根据滑者敛之法则，在以上治疗的基础上，尚应用乌梅、赤石脂、诃子肉等，以收敛止泻。赤石脂可用量较大，往往能起到药到症减的疗效。乌梅不仅有涩肠生津的作用，且尚有“去青黑痣，蚀恶肉”之功效。因此，笔者在治疗大肠癌时，亦常用此药，且屡获佳效。
另外，对此症一律用固涩类药物难免教职工条僵化，临床上就审证求因，灵活应用，对个别病例子如肛门胀痛、里急后重明显，分泌物溢出较多，恶臭难闻，如前人所述之热结旁流者，是宜通因通用，泻下通腑而治，在方中酌加生大黄、反叛蒌仁、枳实一类导下通腑之药，与培元固本看似予盾，实则攻补兼施，确有成效。
    3．晚期癌肿疼痛的处理  直肠癌晚期侵犯骶从神经，常引起剧烈疼痛，此是瘀血与湿热毒邪与相交结而致中医认为“不通则痛，通则不痛”因此，在治疗上一定要考虑行气活血化瘀这一类药物的选用，以社除恶血和排除恶毒，临床上常用土鳖、鬼箭羽、地鳖虫等活血化瘀药，土鳖一味性温有毒，既消肿块，又有止痛之效，当推首选之药物。晚期结肠肿瘤所致腹痛，除腑气不通，经脉瘀阻外，尚有恶血瘀结。《医林改错》说：“肝腹结块，必有形之血”，因此，汉疗上需侧重两个方面，一是祛瘀消肿，可选用红藤、半枝莲、土木鳖、鳖甲等，另一方面尚应选用行气导滞之药如木香、枳实、厚朴、陈皮等。二者结合应用，对改善临床症状、缓解疼痛效果明显。

    二、青年期大肠癌问题
    青年期大肠癌发病率高（≤30岁）是我国大肠癌的一个显著临床特点，我国大肠癌的高峰年龄较国外提前10～20年，文献报道，欧美国家60～69岁人群中大肠癌发病率为1600/100万，约为30岁以下人群中发病率的235倍；30～39岁人群为54/100万，约为青年组的8倍，而30岁以下人群仅为6～8/100万，30岁以下大肠癌发病率占年龄组肛肠癌的0.5%～11%。在我国，青年期大肠癌的病例所占比例则显著提高，约占同期各年龄组大肠癌的10%～23.7%。以往认为我国青年期大肠癌多见可能是与血吸虫合并大肠癌有关，然而在国内非血吸虫流行区如东北、华北等地的报千中，30岁以下青年期大肠癌也高达10.5%～15.7%。

    我国大肠癌中这一显著的临床特点到目前为止合肥市然尚未得到合理的解释，但是作为一个重要的特点，应得到临床医生的高度重视，这是减少青年人大肠癌误码率论据、漏诊的重要环节之一。病因上推断可能国入饮食中缺乏甘种“保护因子”（如维生素C、E、A等）而使诱癌的时间变短，也可能是致癌因子致癌性极强，较短时间接触即可致癌。在青年期大肠癌中，其病理类型构成亦有其显著的特点，即分化差的粘液腺癌和印戒细胞癌所占比例明显增多，这也是青年期大肠癌预后较差的重要因素之一。发病部位分布上，与中老年期大肠癌比较差别不明显，仍然以直肠癌最为常见。

    大体类型上，浸润型明显高于溃疡型和降起型，这导致了青年期大肠癌病情进展迅速，约有70%的青年期大肠癌患者在诊断时已有淋巴结转移，Dukes’C及D期者约占80%。在女性患者则容易出现卵巢转移，据统计，卵巢转移癌30%～50%来自大肠肿瘤，女性大肠癌卵巢转移的发生率为3～8%。其中绝经期妇女可达到0%，而30岁以下的女性患者则达10%～18%，而且随病情的发展，发生率还有明显上升，所以在治疗时，对青年女性肛肠癌如手术时发现病期较晚，淋巴结已有转移时，预防性地行双侧卵巢切除往往是必要的，目的是清除可能的潜在的转移灶。治疗上由于青年期大肠癌在临床及病理上的特殊性，及青年期患者的身体状况等因素，从总的倾向看，治疗态度应更激进一些，被认为有治疗效果的综合治疗手段在保证安全的前提下，均可以考虑使用，如手术前后的放化疗、免疫治疗等。从预后来看，我国青年期大肠癌的5年生存率比国外报道的高，但与中老年组比较则明显偏低，提高5年生存率的关键仍然是早诊早治，避免青年期大肠癌误诊的关键环凶之一，仍然是提高对大肠癌的早期症状的高度重视，从而进行更有针对性的检查，以排除或获得对大肠肿瘤的诊断。

    三、高龄大肠癌的诊治问题
    老年期（≥60岁）大肠癌在我国亦有其临床特殊履，在我国其占全年龄组约为10%～20%，从近10年的趋势，即青年期、老年期及中年期更相互接近，尽管高峰年龄仍为40～50岁，但老年期大肠癌以分化高者居多，高、中分化者约占70%以上，分化较差者仅占全部病例的10%～20%，因此，这也是强调对老年期大肠癌应持积极态度的主要依据之一。在病期上，老年期大肠癌病期较早者明显高于较晚者，首次治疗时，发生区域淋巴结转移者仅为青年大肠癌的5%。

    在临床表现上，由于老年人对病痛的反应较迟钝及病理上的一些特殊性，因此，以腹痛就诊的比例明显低，反而以腹块就诊的比例相对较高，尤期是结肠癌者，大部分是以此为主诉。在老年期大肠癌的治疗上，有如下几点体会：①单纯的高龄因素并非手术的禁忌证，甚至是伴有转度的心、肺疾患者，只要手术前有良好的围手术期处理及术中良好的麻醉配合，手术应该是安全的。②由于对高龄患者的预期寿命，机体耐受手术的局限性以及高龄肛肠癌生物学特性相对良好等因素，手术的选择应以不对机体造成太大的打击为主。③对不愿手术治疗者，仍应采取积极的治疗态度。由于对老年期大肠癌的许多临床认识尚有持于进一步积累，因此，在强调手术治疗对患者带来利益的同时，化疗及中医药治疗的作用亦应得到肯定。从经验来看，老年期大肠癌临床上病程发展相对较缓慢，化疗及中医药治疗对改善临床症状、延缓病情进展、提高生活质量远离有帮助。作者曾对数便高龄不愿手术治疗的大肠癌患者进行口服化疗（FT207为主）和中医药（山豆根五味汤）治疗的随防观察，临床的结果应该说十分满意，其中一例直肠癌患者里急后重、粘液血便等症状消失，服药半年后，直肠肿瘤也基本消失。