大肠癌治疗难点与对策

    有几个重要因素影响大肠癌治疗效果，其中最重要的是有关大肠癌的早期诊断问题，如果大肠癌能够获得早期及时的正确诊断，经正确的治疗，甚至能使其获得彻底治愈，Dukes’A期C、D期病例治疗后5年生破率存在着巨大的差异。另外，大肠癌治疗后一半左右的病列是死于肝转移，因此，对肝转移的预防与处理。也是提高大肠癌治疗效果的关健环节。
    难点之一：大肠癌的早期诊断
    直接影响大肠癌治疗结果的一个重要环节，是如何获得大肠癌的早期诊断。早期大肠癌如能得到正确的诊断并及时治疗，5年生存率甚至可达100%，而进展期肿瘤，无论用何种治疗方法，5年生存率也只有50%左右，因此，如何提高大肠癌早期诊断率，是直接关系到大肠癌诊治水平的关健一步。
所谓大肠肿瘤的早期诊断，是指在早期或无症状阶段对大肠癌诊断（病理上指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层者）。进行无症状阶段的诊断，往往为非主动就诊者。由于到目前为止，尚没有一种有关大肠肿瘤的特异性免疫标志物可供临床上用大肠肿瘤的早期筛检。CEA（癌胚抗原）作为大肠肿瘤复发的临测价值远大于早期诊断的价值，因其在其他肿瘤中也有较高的表达，缺乏特异性。因此，提高大肠肿瘤早期诊断率的方法，目前仍主要在于对高危人群的监测。大肠癌高危人群主要包括：①长期多量摄高脂肪、高蛋白的40岁以上者。②家族中有人曾患大肠癌、肿瘤性息肉者。③排便习惯改变者。④患大肠肿瘤性息肉者。⑤便血者。
    大便潜血试验（RPHA-FOBT）仍为检测早期大肠癌的重要手段，目前应用的免疫检测法（Hb定量法）优于化学方法，可以检测到极其微量的出血，据日本肛门病中心报道，对大便的检查，至少应朋粪便多处索取标本，以减少其漏诊率，但由于早期大肠癌无出血者占有较大的比例，因此，郑树等应用高危因素建立数学模型，计算机检测其阈值（Ab），结合FOBT筛检出高危人群进行乙状结肠镜检的序贯筛检方案。Ab≥0.3者属阳性，其中的I级随访人群纤维结肠镜检查是发现早期大肠癌得要手段，该方法目前已成为较字全的检查方法，且具有比其他方法更多的优越性，由于其是在直视下进行，因此，绝大多数隆起性病变可获得诊断，对扁平凹陷型肿瘤甚至只能靠内窥镜检查才能获得早期诊断。发现大肠早期肿瘤的主要手段。气钡双重对比造影对直径＜5㎜的隆起病变诊断率可达60%以上，应用内窥镜检查及气钡双重对比造影，甚至可发现直径2㎜的病变。因此，要提高大肠癌的早期诊断率，应包括如下几个方面：①提高对大肠肿瘤的警惕性，特别是对高危人群的警惕性。②重视直肠指检。③把大便潜血试验作为发现早期大肠癌的一个重要的有效手段。④合理地针对性的选择气钡双重对比造影及结直肠镜检查。
    难点点之二：大肠癌肝转移的诊断及治疗
    结直肠癌转移极为常见，在确诊时已有20%～40%的病人发生肝转移，异时性肝转移的发生率亦高达50%，不经治疗的肝转移癌平均生存期为16～18月，而广泛转移者生存期仅为3～5个月。因此，肝转移为结直肠癌患者的一个最主要的死亡原因（60%～71%）。

    大肠癌的肝转移的诊断过去主要是在术中或尸解时才明确，近年来，有关大肠癌肝转移的问题，受到了临床医生的极大重视，把对肝脏有元转移的临测作为大肠癌术后监测的一个重要内容来考虑，其主要的监测手段包括以下几个方面：

    1．CEA检测  CEA对肝与后腹膜转移者较为敏感，而对淋巴结与肺转移者则相对不敏感，肝转移者95%以上有CEA不同程度的升高。因此，对血中CEA的动态检测，是了解有元肝转移的一种得要手段。
    2．胆汁CEA  Yeatman等证明胆汁CEA测定对肝转移的确定比血清CEA测定更能确立是否有肝转移。因为CEA在胆汁内的浓度较血清内的浓度为高，检测胆汁、血清CEA的比值为4.7～259，因此胆汁CEA的测定可帮助检出＜1㎝的肝转移病变。

    1.清生化检查  对确定肝转移亦有一定价值，除CEA外，包括AKR、r-GT、LDH等远离可作为筛检手段，如果是阳性，尚需采用其他手段。
    2．影像学检查  B超、CT、MRI及肝动脉造影为最常见的检查方法，其中尤以B超最为经济实用，且其检测灵敏度亦并不比其他方法低。对直径1㎝左右的病变，均可获得正确的诊断。
由于结肠静脉回流的解剖学特点，有时肝脏可能是大肠癌唯一的转移部位，肝切除提供了一种重要的治疗机会。因此，其手术切除的重要性是不言而喻的，对不能切除的转移病变，非手术治疗方法包括以下几方面：
    （1）全身化疗：目前仍是以5-Fu为主的化疗方案，有效率在18%～31%，中位生存期为8～14.2月，有报告应用尿素口服治疗，个别病例子可存活10年以上。
    （2）肝动脉灌注化疗：大多数病例适合进行肝动脉灌注化疗，最常见的药物为5-Fu、MMC及DDP，有效率可达48%～62%，2年生存率可达47%。
    （3）肝动脉栓塞化疗：其原理在于既能使化疗药物高度集中于肝转移灶，又能堵塞肝癌病灶的血液供应，栓塞剂包括碘油、明胶海绵等，化疗药物合肥市为5-FU、MMC、DDP等，有效率约为50%，中位生存期为11～18月。
    (4)经肝动脉或全身化疗毒副反应的中医药治疗：常根据疾病的不同阶段进行辨证论治。①在化疗后第一周，多数患者有不同程度恶心、呕吐、食欲不振、疲倦、头晕等表现，少数患者可出现泄泻化疗后第二周起可出现白细胞数下降，此期间多属脾胃虚弱、气血两虚之证，治法以健脾和胃、补养气血为主，予陈夏六君汤黄芪、薏苡仁为基本方。合并泄泻者加扁豆、怀山药以化湿健运，合并贫血、白细胞减少者加白芍、枸杞子、女贞子以养阴正气，增强病者体质，减少化疗毒副反应，增进疗效，使患者能以较好的状态顺利完成化疗程。②化疗后第3～4周，化疗引起的胃肠道反应等不适已基本消失，饮食及体力已逐渐恢复，多见舌淡暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻或黄腻，脉弦或涩，此多为正虚邪实，正虚多为脾虚气虚，邪实多为湿热蕴结、握滞血瘀。治以攻补兼施，健脾益气合清热利湿、理气散结、活血化瘀。方用四君子汤加味：党参、黄芪、茯苓、白术、甘草、甘酱草、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、郁金、赤芍、莪术。对于晚期病例出现腹胀、纳呆、腹水、黄疸和恶液质等情况，则以扶正为主，治以健脾渗透湿、行气导滞。方药用参苓白术散加减：党参、黄芪、白术、薏苡仁、扁豆、怀山药、炙甘草、砂仁、大腹皮、厚朴、猪苓。合并黄疸者还需另加绵茵陈、柴胡以疏肝利胆。③我们认为在肝转移癌的辨证过程中应抓住本虚标实这一特点，根据“木克土”、“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，脾胃气虚常贯穿在疾病的各个阶段，因此，在治疗过程中始终注重健脾益气，因脾胃为后天之本、氯血化之源。脾胃虚弱，运化失职，生化无源则正气亏虚，痰湿瘀毒留滞，诸葛亮药品亦难以秦效。通过健脾培土，增进食欲，提高机体的抗病能力则可以达到扶正亦能祛邪的目的。又因肝脏为解毒的主要器官，肝转移癌患者常需坚持久不断服药治疗，所以不宜选用有毒性的药物，以免加重肝脏的负担。在疾病的晚期，患者正气已衰，不宜用过于苦寒攻伐的药物，以防更伤正气。
    （5）病灶内化疗：将酒精或化疗药物在B超引导下直接注入病灶内，使病灶有较高的药物浓度，百对周围组织影响较小，注射时常将药物混在碘油等物质中，以防药物过早扩散到正常组织中去。
    （6）放疗：对缓解疼痛效果十分明显（55%～95%），但对延长生存期效果欠佳。
    （7）中医药治疗：对不能手术切除的肝转移病例，中医药治疗在改善全身状况、提高患者免疫力、延长生存期方面有相当的价值。方药品以扶正固本，活血化瘀，疏肝利胆为主。