低分化甲状腺癌

1.1.2 再手术的术式 初次手术后随访一旦发现CT增高应先定位复发或转移病灶，可应用影像学、210TL、99mTCDMSA，111In生长抑素受体衍生物等核素检查或静脉插管取样CT测定等方法。但由于MTC的肝转移灶常在肝表面，且较小，仅1～3mm，因此只有作腹腔镜检查才可发现其他检查不能发现的病灶。再手术的术式取决于初次手术是否规范。若不规范，常并发术后持续性高CT血症，则应在3个月内辅作规范性手术，残灶发现率可高达42％～65％。若初次手术规范，而临床表现为复发性高CT血症，则提示复发，病灶常在颈部，再手术时尽可能作中央组淋巴结重新清扫，即包括甲状腺床，上至甲状软骨上方，下抵无名静脉，锁骨下动脉，并作外侧颈淋巴结清扫达副神经。虽术后CT下降到正常者仅10％～40％，但5、10年生存率有时仍可达90％及86％。无论散发性或家族性MTC,一旦复发须再手术时，术式相同。 　　1.1.1.2 家族性MTC的初次治疗性手术 家族性MTC病人的初次治疗性手术前，首先确定是否为MEN。若是，则应先以药物或手术控制嗜铬细胞瘤或增生，再作甲状腺手术。由于本病预后较散发性差，且常为双侧多灶性，并多伴颈淋巴结转移，因此切除范围较广泛。原发灶的术式选择：最低限度术式为患侧甲状腺腺叶切除＋锥体叶、峡部＋对侧甲状腺腺叶次全切除＋中央组淋巴结清扫术，最佳方案为甲状腺全切除＋中央组淋巴结清扫术。颈淋巴结处理：与肿瘤直径、有否侵犯甲状腺包膜及淋巴结有无转移有关。当肿瘤直径≤1cm，且位于腺内，又无淋巴结转移者，无须作颈外侧淋巴结清扫。当肿瘤直径>1cm或侵及包膜或一侧颈淋巴结有转移者，须作同侧颈淋巴结功能性清扫术，必要时作经典式颈淋巴结清扫术。当双侧淋巴结均有转移时须作一期颈淋巴结功能清扫术。若一侧必须作经典式清扫时，可分二期处理。附加手术：当纵隔淋巴结有转移时，附加纵隔淋巴结清扫术。当邻近脏器受侵时附加相应手术，如受累食管切除缝合术，受累气管或全喉切除术、气管造口或胸锁乳突肌锁骨头瓣膜修补术。当远处转移为孤立病灶时，可考虑切除术。
　　1.1.1 初次手术的术式1.1.1.1 散发性MTC的初次治疗性手术 (1)原发灶的术式选择：因散发性MTC尚有1/4 呈双侧，因此原发灶最低限度的术式为患侧甲状腺腺叶切除＋锥体叶、峡部＋对侧甲状腺腺叶次全切除术。尽管有作者认为在术前降钙素正常、临床无颈淋巴结转移者可暂行患侧甲状腺腺叶＋峡部切除术，但笔者认为尚有25％的对侧病灶遗漏率，何况加作对侧腺叶次全切除并不增加并发症发生率。相反，在有条件的单位，应争取作全甲状腺切除＋中央组淋巴结清扫术，因最易转移的淋巴结是中央组。清扫范围自外向内先清除食管与颈动脉之间的脂肪组织，再沿喉返神经向下直达上纵隔、无名静脉，上抵甲状软骨上缘。(2)颈淋巴结的处理：当颈中央组或颈外侧组淋巴结有镜下或大体转移时，须作颈淋巴结清扫术，以功能性清扫为主。当双侧均有转移时可一期作双侧功能性颈淋巴结清扫术。
　　低分化甲状腺癌的手术治疗1.1 髓样癌 甲状腺髓样癌(MTC)来自甲状腺滤泡旁细胞，分泌降钙素(CT)及其衍生物如CEA和CT基因相关多肽物质。本病占恶性肿瘤的5％～10％。分散发性(80%)和家族性(20%)二大类。后者部分属多发性内分泌瘤Ⅱ型(MEN Ⅱ)，其中又有MEN Ⅱa (MTC+肾上腺嗜铬细胞、甲状旁腺增生或腺瘤)及MEN Ⅱb(MEN Ⅱa+黏膜神经纤维瘤)。家族性MTC的病灶常呈多发性，往往累及双侧甲状腺，而散发性MTC常单发且多数位于单侧(3/4)。一旦临床发现甲状腺有肿块，50％已转移，最早转移的部位是喉返神经旁，且沿此神经直到分叉处。其次为甲状旁腺周围，甚至将其包埋。因此术者必须对这些重要结构的解剖十分熟悉，才能避免损伤。本病唯一治疗方法是手术，131I及TSH抑制疗法均无效，不同情况的术式选择直接影响预后。
　　低分化甲状腺癌是由于什么原因造成的？低分化甲状腺癌又有哪些治疗方法？