甲状腺癌化疗

　　全身热疗作为一种新兴的治疗手段，和化疗联合应用可以优势互补，增强抗肿瘤效果，是治疗甲状腺癌多发骨转移的一种有前景的方法。热化疗并未增加化疗药物的胃肠道毒性反应及骨髓抑制［6］，较单纯化疗有明显的优势。本治疗中病变缩小的有效率经统计学检验两组无明显差异，可能与本组治疗病例数较少有关，需进一步扩大治疗患者例数，观察远期疗效。而且热作用的具体机制、给药的合理方式及时机有待于进一步研究。

　　全身热疗国外多用于治疗晚期或难治性实体恶性肿瘤［3］，治疗甲状腺癌骨转移鲜有报道。本研究应用全身热疗联合化疗治疗甲状腺癌骨转移，其疼痛缓解率及中位生存期均较常规化疗高，初步效果良好。加热作用于癌细胞的机理尚不完全清楚，近年研究有以下几方面：①热效应作用于癌细胞既可以诱发细胞凋亡，又可以引起细胞坏死。温度至42?℃ 45?℃时，凋亡和坏死同时存在，但人体不能耐受43?℃以上的超高温；由于肿瘤组织内血管结构的异常，使得肿瘤组织较正常组织散热能力减弱，热量容易在肿瘤组织内积聚，导致肿瘤组织内的温度较正常组织高3 5?℃，因而肿瘤细胞易被杀灭；②热作用可抑制肿瘤血管内皮生长因子［4］（VEGF），该因子不仅促进肿瘤血管的形成，而且能刺激肿瘤细胞自身生长。热疗能够抑制肿瘤细胞Ⅰ型基质金属蛋白酶的基因表达和蛋白质合成，从而降低癌细胞突破肿瘤基底膜，减少肿瘤的进一步转移和种植播散。本治疗对骨转移的治疗效果说明了该作用；③刺激免疫系统功能。热作用能促进肿瘤细胞内部内源性或外源性NK细胞数量的增加，诱发细胞凋亡［5］；刺激T淋巴细胞蛋白激酶活性，增强淋巴细胞功能；活化B淋巴细胞，诱导外周血单核细胞免疫球蛋白分泌增加；④骨髓保护作用。全身热作用可促进外周血或骨髓中GCSF、IL1β、IL3、TNFα等各种细胞因子增加，作用于骨髓造血细胞产生中性粒细胞、血小板、单核细胞。本热化疗治疗组中，化疗药物对骨髓造血细胞无明显影响，血象在各期治疗中均及时恢复正常，与常规化疗相比无明显差异，提示热疗对骨髓有一定的保护作用；⑤热疗对化疗具有增强效果。热疗可使全身血管扩张，扩张肿瘤内部血管，增加癌细胞膜的通透性，提高细胞内的药物浓度，减少和逆转肿瘤细胞的耐药性。加热也可以抑制与多药耐药有关的P糖蛋白（Pgp）的表达，逆转肿瘤细胞的多药耐药。本组热化疗治疗效果明显好于单纯化疗，与热疗的此项作用无不相关。

　　甲状腺癌为头颈部最常见的恶性肿瘤之一，骨转移为晚期常见的转移部位，其转移率达28% 60%，平均42%。骨转移治疗为姑息性，既往多应用外放射及放射性核素治疗［1］，但放射治疗适于局限性骨转移，也多用于止痛治疗。化疗对于乳腺癌骨转移效果较好，患者可长期生存，5年生存率达18.5%［2］。甲状腺癌对化疗则不敏感，有效率低于30%，而晚期甲状腺癌伴广泛骨转移尚无有效的治疗方法。

　　3 讨 论

　　2.3 患者生存期 全身热化疗患者中位生存期为 全身热化疗的毒副作用为皮肤灼伤，Ⅱ度烫伤发生率为9.9%（1/11）。全身热化疗组血液毒性，Ⅰ Ⅱ度发生率为72.7%，单纯化疗组Ⅱ Ⅲ度发生率为81.8%，统计学检验无明显差异，亦未出现心肺及其它脏器的严重并发症。

　　2.2 转移病灶变化 全身热化疗患者病灶完全缓解（CR）2例，部分缓解（PR）6例，无变化1例，进展2例，有效率为72.7%（8/11）；单纯化疗的患者无完全缓解者，部分缓解5例，无变化2例，进展4例，有效率为38.5%（5/13），P＞0.05。

　　2.1 疼痛缓解率 11例行全身热化疗患者，疼痛缓解率为90.9%（10/11），单纯化疗患者疼痛缓解率为53.8%（7/13），P＜0.05。

　　2 结 果

　　1.4 统计学处理 采用SAS软件，行χ2检验、秩和检验及Fisher精确检验。

　　1.3 观察指标 治疗2周期后行CT或ECT复查，详细记录患者临床症状及体征的改善。全部治疗结束后6个月内每2个月复查1次，以后每3个月复查1次。病变疗效评价按WHO骨转移近期疗效标准：①完全缓解（CR）：X线及骨扫描等检查，骨转移病变完全消失，至少4周；②部分缓解（PR）：溶骨性病灶部分缩小。钙化或骨病变密度减低，至少4周；③无变化（NC）：病变无明显变化；④进展（PD）：原有病灶扩大及/或新病灶出现。疼痛缓解标准：①完全缓解（CR）：治疗后疼痛消失；②部分缓解（PR）：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；③轻度缓解（MR）：疼痛较前有所减轻，但仍明显疼痛，睡眠受到干扰；④无效（NC）：疼痛与治疗前无明显减轻。

　　1.2 治疗方法 应用深圳一体医疗公司生产的ETSPACEⅠ型全身红外线治疗系统。静脉全麻后气管插管，机械通气。体表安装心电监护电极，安装体表、体内测温传感器，关舱加热。全身热疗过程中，持续监测血氧饱和度、中心静脉压、血糖、血压、脉搏等生命体征。治疗过程中补足水、电解质、胶体等，维持高血糖及高血氧，以保证治疗顺利进行。待患者食管内温度升至41.5?℃时，系统自动调节加热输出功率，保持恒温1?h。密切监测多处体表及体内温度，使其控制在45?℃以下，以免皮肤灼伤。恒温开始时应用化疗药物，阿霉素30 40?mg/m2静脉推注，第1天，心电图有轻微异常而心功能正常者改用表阿霉素，40 50?mg/m2；顺铂40?mg/m2静脉滴注，第1 2天，28日后重复下一周期，平均每人治疗2周期，最多者治疗4周期。单纯化疗者应用阿霉素40?mg/m2或表阿霉素50?mg/m2静脉推注，第1天；顺铂 100?mg/m2静脉滴注，配合正规的水化利尿，以减轻肾脏毒性，28天后重复下一周期，一般予3周期单纯化疗。

　　1.1 一般资料 本研究治疗的甲状腺癌化疗多发性骨转移病例均来自山东大学第二医院。11例行全身热甲状腺癌化疗患者，男4例，女7例，年龄28 65岁，平均53.6岁；甲状腺癌化疗病理类型，乳头状癌3例，滤泡状癌3例，髓样癌及小细胞癌各1例，未分化癌3例。13例单纯化疗患者，男5例，女8例，年龄32 63岁，平均49.7岁；原病理类型乳头状癌4例，滤泡状癌4例，髓样癌2例，未分化癌3例。转移部位依次为腰椎、胸椎、肋股、四肢骨及骨盆等多处转移。

　　1 资料与方法

　　全身热甲状腺癌化疗多发性骨转移