甲状腺癌NCCN

    甲状腺结节女:男约为4:1.结节发生率随着年龄的增加 ,>=50岁在美国发生达5%。行尸检,手术或B超,结节发生率更高。50%的结节是良性。每年新的结节发生率0.1% ,开始于生活早期。有头颈部放射史发生率较高达2%。

    相比之下，甲状腺癌是不常见的。在美国，一生中被诊断为甲状腺癌的风险为1%（妇性0.845,女性0.305)。2003年在美国有22，000新诊甲状腺癌病例，最新的流行病学估计患病数为293 000。如同甲状腺结节，甲状腺癌的发生率女性是男性的3倍。甲状腺癌每年发生率已增至4%，在女性居所有恶性肿瘤的第8位。年龄在15-24岁人群当中，甲状腺癌占所有诊断的恶性肿瘤的7.5%-10%。甲状腺癌在白人中发生率高于黑人。据1996-2000年期间数据统计，虽然各个年龄段都可发生甲状腺癌，但高发年龄在女性为50-54岁，在男性为65-69岁。

    据NCDB（国家癌症数据库）统计在1985年1995年10期间53，856名甲状腺癌病人接受治疗，80%为乳头癌，11%为滤泡癌，3%为霍斯勒氏细胞癌，4%为髓样癌，2%为未分化癌。在2003年，在美国近1400名患者死于甲状腺癌。有趣的是，虽然甲状腺癌多见于女性，死亡率男性高于女性，因为男性患者被诊断时的年龄较大。

    发生率从1950至2000增加240%，但死亡率减少44%。虽然这些统计数据有许多不定因素发生变化，但是发生率增高可能跟放射接触增加相关。相反的，死亡率的降低可能是更多的治疗方式的使用，但这个结论可能存谑奔淞煜绕?小?

    分化甲状腺癌的治疗
    分化甲状腺（包括乳头状癌，滤泡状癌）治疗存在所多挑战，那是因为很少有相关的临床试验进行。存在许多不一致的意见。尽管如此，大多数甲状腺癌患者通过内外科治疗仍能治愈，如果有需要还可以采取131I放射治疗，甲状腺素内分泌治疗。外放疗、化疗在甲状腺癌的治疗当中，地位比较低。

    放射导致甲状腺癌
    暴露于离子放射是目前唯一肯定的引起甲状腺癌的环境因素，通常是乳头状癌。年青的甲状腺腺体比任何器官都更容易在放射介导下发生癌变。事实证明，甲状腺是唯一一个少于0.01Gy剂量就可致癌变风险的器官。在女性，尤其是有家族史的人群当中，放射更易导致甲状腺癌的发生。认为遗传因素在甲状腺癌的发生也较重要。接受放射在前5年，每年发生率为2%，30年发生率达到高峰，40年依然有较高的发生率。

    到目前为止的研究认为131I照射比Y射线外照射致癌可能性少。然而，更多的研究认为131I没有致甲状腺癌发生可能，或可能性很小。在1986chernobyl 原子核反应事件中，许多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得甲状腺癌。证实131I和其它短半衰期的放射线潜在致甲状腺癌作用，尤其是那些年龄小于10岁的。虽然放射所致的甲状腺癌倾向于更具有侵袭性有更高复发率，预后生存率却没有区别。

    分化甲状腺癌
    临床表现和诊断
    分化甲状腺癌长期没有症状，通常为单发甲状腺结节。然而，从良性结节中区分出恶性结节比较困难。因为良性结节发生率那么高，而恶性结节发生相对来说又是那么低。而且良恶性结节通常都没有症状。50%的恶性结节因为体检发现，如意外影像学检查或良性结节手术。其余50%病人自己发现，通常是注意到无症状结节。让人遗憾的是大多数病人都在隋性期以后才发现癌的存在，等诊断时可能为相对晚期。

    影响恶性的因素
    结节的大小，小于1cm无症状甲状腺结节在人群中发生率其实很高，他们大都是因为头颈部其它疾病做影像学检查时被无意发现。小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需做活检。相反结节大于4cm认为恶性可能性很大。

    虽然50%的恶性结节都是无症状的，在症状出现前进行检查，有助于恶性结节的发现，有以下7种情况时要注意怀疑是恶性结节。结节固定，与周围组织粘连，相关区域淋巴结肿大，声带麻痹，迅速增大，入侵颈内器官引起症状。2项或更多上述表现被发现，可拟诊甲状腺癌。一个病人的年龄和遗传也可影响恶性的可能性。小于15岁大于60岁患者的结节恶性结节的风险增加，一个大于60岁的患者出现结节恶性的风险是中年人的4倍。其它一些因素增加恶性可能性：1、有头颈部放射史。2、家族性甲状腺癌史。3、某一特点性家族性综合征，包括有甲状腺癌。4、有其它相关的多发内分泌不典型增生2型综合征（MEN 2），如甲旁亢，嗜铬细胞瘤，manfanoid 习惯，粘膜相关性神经瘤。5、B超发现微钙化灶。

    最初检查
    细针穿刺FAN结节或可疑淋巴结，在临床甲状腺功能正常的病人被推荐为首选诊断方法，在任何图像检查进行之前。最好血浆TSH结果应在FAN之前进行。但首诊时进行FAN在很多情况下是不实际的。在欧洲建议所有结节病人行血浆降钙素水平的测定，但美国学者认为测定血浆降钙素水平，收效不明显，不建议常规进行。B超在用作评估结节恶性风险越来越多，但还不是标准的检查方法。

    FNA细胞学结果通常被分类为：1、癌。2、虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生（可疑或不典型增生）。3、甲状腺瘤。4、取样不够诊断。5、良性。取样不够诊断时要求重取，因为50%取样不够诊断的标本重取可以获得诊断。在重取的病人当中5%的女性患者，30%的男性患者被确诊为恶性结节。FNA发现大量虑泡,没有或很少有胶质时，很难区分良恶性，但一般要求手术，因为这种病人近20%为微浸润性虑泡癌。重复FNA在这种病人当中不宜进行，因为不能解决诊断不明的问题。在术前，若血浆TSH水平，甲状腺131I或99碍扫描发现热结节，通常不用手术。甲状腺功能正常的病人，细胞学检查疑为虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生，伴有TSH低，热结节，要重新评估，按毒性甲亢治疗。甲状腺功能正常的病人，细胞学检查疑为虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生，伴有TSH高，手术或甲状腺片治疗，甲状腺片治疗观察期间发现甲状腺增大明显建议针吸或手术。TSH正常手术。FNA诊断为良性病变不要求再次穿，除非有增大证据。用甲状腺激素抑制良性结节效果有争议，最好进行临床试验。

    当FNA诊断为甲状腺癌局限于甲状腺内或区域淋巴结内，有足够的机会治愈。然而5%的乳头状癌病人，10%的虑泡型癌霍斯勒氏细胞癌的病人发现时有远处转移，治愈的可能性大大减少。

    分化好的甲状腺癌预后和复发
    NCDB研究表明，乳头状癌，滤泡癌，霍斯勒氏细胞癌的10生存率分别为93%，85%，76%。虽然说未分化癌的恶性程度高，但死于甲状腺癌的病人近95%是上述三种类型癌。

    依赖于最初的治疗和其它一些预后变量，近30%的分化病人在几十年内复发，66%的这些复发病人在治疗后第一个十年内复发。虽然复发通常不是致死性，但是颈部复发一般较严重,被认为是一种潜在的致死因子。一项大规模的研究表明，颈部淋巴复发最常见占74%，随后是残留甲状腺复发占20%，气管或肌肉复发6%。在所有复发的人群当中有8%病人死于复发。21%的病人存在远处转移复发，63%在肺内转移。出现远处转移的病人，有50%死于癌。

    年龄，分期，性别
    虽然有很多因素影响乳头状癌与滤泡癌的结局，但最重要的两个因素是：年龄和分期。相当数量的研究表明，年龄是重要的预后因素。甲状腺癌在40岁以后的病人，致死更多，以后逐步升高，60岁后急剧升高。然而，肿瘤复发于死亡率曲线不一样。小于20岁和大于60岁的病人复发率较高，达40%。其它年龄段为20%。

    小孩子类型较差更易出现复发，但预后好。一项研究表明，虽然小孩子预后好,90%存活20年，标准死亡率比较预期高出8倍。到目前为止，一些作者相信对于年青患者有如此好的预后，所以肿瘤特点显得不重要。因此，他们将年青患者的肿瘤划为低风险肿瘤，只行单纯的腺叶切除，但是大多数临床医生认为在判断预后和制定治疗方案时,肿瘤分期和病理特点与年龄同样重要。

    预后男性比女性差，但是区别不是很明显。一项研究发现性别一个独立预后因素，男性比女性高出2倍。因为这个风险因素，男性患者尤其是年龄大于50岁，将要引起高度注意。

    家族综合征
    家族性非髓样癌占乳头状癌的5%，这些病人比散发病人更有侵袭性。一项研究表明家族性乳头癌常倾向于多病灶、双侧，经常有血管入侵，淋巴结转移，具有更高的复发和转移可能。另外一些家族性综合征与乳头状癌相关如：Gardner\'s综合征，FAP，Carney综合征，Cowden\'s综合征。这些病例与原发癌的预后都不一样。

    肿瘤因素影响预后
    某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。可能最重要的因素是肿瘤的组织类型，原发肿瘤大小，局部浸润，远处转移。

    组织类型：虽然典型乳头状癌生存率很好，肿瘤死亡率与特点的分化子类型有很好的一致性，分化好的肿瘤有包膜，约占10%乳头癌，是良好预后的表现。预后不好与下面因素有关：1、未分化肿瘤、高细胞乳头变，10年致死率达25%。2、柱状变异乳头状癌，增长迅速，90%的死亡率。3、弥漫性硬化性变异，整个甲状腺浸润。滤泡样变异性乳头状癌，滤泡样结构，典型的乳头状细胞，比起一般乳头状癌没有显示更坏的预后。

    滤泡状癌典型有包膜的孤立结节比乳头癌更富有侵袭性。有滤泡结构，诊断为癌，是由于滤泡细胞浸润至包膜或血管。穿破包膜预后较差。许多滤泡状癌转移可能性较小，那些只有轻度穿破包膜没有血管转移的。这些病变与乳头状癌相似很少有可能引起远处转移或致死。FNA或冰冻可能不能从滤泡状瘤中区分出小的入侵性滤泡癌，只能通过常规病理切片，看到入侵包膜才能确诊，导致手术安排的延迟。高侵袭性的滤泡癌不是很常见，他们在手术中发现入侵周围组织，及血管。80%这些肿瘤发转移，20%的病人在被诊断后几年内致死。预后差与病人年龄大，分期高，肿瘤体积大密切相关

    乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内，直径小于1.0cm，或微转移两者都有较好的预后。如果出现远处转移，高侵袭预后差。
    当肿瘤的大部分细胞由霍斯勒氏细胞组成时，这种疾病被定义为霍斯勒氏细胞癌，虽然WHO分期认为它是滤泡型癌的一种变型，但是分子生物学研究认为它更像是乳头状癌。通过FNA或冰冻区分良恶性霍斯勒氏细胞经常是不可能，但大于4cm肿瘤经常是恶性的。一些人认为霍斯勒氏细胞癌更富有侵袭性，死亡率高，30年死亡率为25%，尤其是年龄大，肿瘤大的病人。NCDB报道，10存活率乳头癌或滤泡癌为85%，霍斯勒氏细胞癌为76%。

    二个研究表明，霍斯勒氏细胞癌肺转移发生率分别为25%，35%，约为乳头癌发生率的2倍。与乳头癌比更少有霍斯勒氏细胞癌对131I浓聚。一项研究表明在100名出现远处肺转移的病人，乳头状癌滤、泡状癌当中有超过50%的病人肺转移摄取131I，乳头状癌为64%，为60%。而霍斯勒氏细胞癌只有36%。
 
    原发肿瘤大小
    乳头状癌小于1cm，命名为微小癌，通常在良性甲状腺病手术中发现，复发率致死率几乎为零。
    另外一些生物学行为较差小乳头癌的临床表现不同。例如，约20%的多发微小癌出现颈淋巴结转移。一些研究发现近60%的颈淋巴结转移来自多发的微小癌，这种肿瘤更可能出现远处转移。

    肿瘤小于1.5cm乳头癌或滤泡癌不会发现远处转移，而较大肿瘤30年内复发率为33%。小于1.5cm乳头癌或滤泡癌30年死亡率为0.4%,而较大肿瘤(>1.5cm）为7%（P<0.01)。实事上肿瘤大小与预后、死亡率呈线性关系。

    局部入侵
    10%的分化甲状腺癌出现局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的肿瘤局部复发是没有入侵的2倍，33%有局部入侵的病人死亡。

    淋巴结转移
    在一项研究中发现中，8 029例成人乳头癌病人中，36%的出现淋巴结转移，1 540例滤泡型癌中，17%出现转移，儿童乳头状癌80%出现淋巴结转移。颈部淋巴结肿大可能成为甲状腺癌唯有的症状。这此病人在术中可以发现多个淋巴结出现转移。

    区域淋巴转移对预后作用有争议。一些人认为发现区域淋巴结转移不影响复发和生存率。另外一些人认为淋巴结转移是一个高危因素对于局部复发和癌相关死亡率。淋巴转移与远处转移有一定相关性，尤其是那些双侧颈淋巴结转移，或穿破淋巴结包膜，或纵隔淋巴结转移。一项研究表明，淋巴结转移病人15%死于癌，与没有淋巴转移病人对比明显增多（P<0.02)。另一项研究表明，有纵隔淋巴结转移乳头癌病人80%出现远处转移。另外还有一项研究表明出现颈部淋巴结转移或纵隔淋巴结转移的病人，30年死亡率10%，明显高于没有淋巴结转移的病人（P<0.01)。

    远处转移
    对于乳头状癌和滤泡型癌来说远处转移是引起致死的主要原因。10%的乳头状癌，25%的滤泡型癌出现远处转移，近50%的病例在诊断即有远处转移。远处转移在霍斯勒氏细胞癌和年龄大于40岁的病人中发现率更高为35%。远处转移位置，在13个研究中报道的1 231名出现远处转移的病人当中，肺转移（49%），骨（25%），肺和骨（15%），中枢神经系统（CNS）或其它软组织（10%）。远处转移影响病人结局的因素包括病人的年龄，转移的位置，对131I的摄取能力，胸片结果。虽然一些病人，尤其是年青病人，远处转移仍可存活数10年，但50%的病人在5年死亡，与肿瘤的病理类型无关。一些肺转移的病人也出现了长期生存的情况。例如，有项研究发现，远处转移至肺时，50%的病人10无病存活，骨转移的病人都没有如此长期的生存。出现肺转移的生存率高，在那些年青的病人131I扫描发现弥漫转移，X线没有发现，这是很明显因素延长肺转移的无病生存期。那些大病灶肺转移不浓聚131I和那些小结节转移在X线上可以发现，而131I不浓聚的，预后差。

    肿瘤的分期和预后得分策略
    几个不同的分期和临床得分策略用病人年龄大于40岁做为一个重要特征来定义分化甲状腺癌死亡危险因素。应用乳头状癌资料，mayo临床实验，四个方案：年龄，TNM分期，AMES（age,metastases,extent,size),AGES(age,tumor grade,extent,size)能很好的区分低危与高危因素，低危：20年死亡率1%，高危：20年死亡率30%-40%。随着MACIS分数的增高，20年生存率减低。MACIS(Mmetastasis,Age,Completeness of resetion,Invasion,Size)得分小于6，6-6.99,7-7.99,8+,20年存活率分别为99%，89%，56%，24%。

    然而一项研究对269名乳头状癌用上述5种得分策略进行打分，都出现了低危险人群死于癌的情况。用不同的方案定义同一个病人，可能出现底危险度与高危度分歧。对于年龄小于45岁的病人，不管有没有远处转移均为I期或II期（ie,低危险度）。TNM使用最广泛，但TNM不能很好序测诊断年龄小于20岁患者的复发率，因为年龄在复发当中占很高权重。所有方案均不能显示乳状癌与滤泡型癌之间预后差异。所以许多分期对评价预后的意义都不是很大，包括TNM分期。

    分期更多用来作流行病学研究，预后分析的分层因素。分期很少用于决定具体病人治疗方案。因为这个问题，所多临床医生经常选择全甲状腺切除，后续I131消融治疗：（1）乳状癌或滤泡癌，不管年龄多大，分期超过T1, N0, M0 ; (2) 多中心起源的肿瘤；且(3)大多数病人为滤泡型癌。

    指引没用使用TNM分期来指导治疗，虽然AJCC和UICC制定的TNM分期在其它肿瘤广泛运用并被接受。但是肿瘤分期在NCCN指引中还是起着重要作用的。几个国际间调查，包括一项有美国甲状腺联合会多个临床成员发起的调查，表明所多临床工作者没有把年龄作为一个决定治疗决策的因素。这个观点(年龄做为重要参考因素)被大多数参加NCCN指引的编委所认可。

    分化甲状腺癌的最初管理
    同侧腺叶切除与全或次全甲状腺切除
    甲状腺切除范围争论主要集中在对预后影响权重。如 Hay和他的同事 1987年报道在Mayo临床中心进行治疗的乳头状甲状腺癌（MACIS score<=3.99)，大于同侧甲状腺切除不能提高生存，认为更大范围的切除只适用于MACIS score更高的病人。

    在1998年，Hay和他的同事报道一个临床实验结果，比较双侧腺叶切除与单侧腺叶切除肿瘤相关致死率与复发率。入组的病人通过AMES标准评分认为是低风险的乳头状癌。虽然两组之间肿瘤相关致死率与远处转移率没有明显区别，但是淋巴结转移率（14% vs 2%,p= .0001)，20年局部复发(19% vd 6%)单侧腺叶切除较双侧腺叶切除要高。基于这个发现，Hay和他的同事认为AMES 低风险的乳头状癌初次手术最好选择双侧腺叶切除。然而有些学者不同意这种看法，基于AMES 或 TNM 分期认为低风险的病人肿瘤相关死亡率低，而扩大切除范围相关的并发症明显增多，认为大多数乳头状癌与滤泡型癌行甲状腺叶切除就够了。

    大多数学者建议术前明确为甲状腺癌的病人，采取甲状腺全切或次全切。因为证实这样可以提高DFS，甚至于儿童和低风险的成人甲状腺癌。一些学者发现单纯的腺叶切除对侧甲状腺有 5% - 10%的复发率，30%以上的长期复发率（而全甲状腺切除和I131治疗后复发率仅为 1% ）,更高的肺转移率 (11%) 。有颈淋巴结转移和多中心肿瘤有更高的复发率，支持初治采用甲状腺全切除。

    然而，大多数学者认为对于证实没有放射性物质暴露史，证实没有血管受侵的乳头状微小癌行单纯的腺叶切除足够了。同样对于微浸润滤泡癌，直径小于4cm，也只需行单纯的腺叶切除。然而更多的甲状腺组织残留，防碍长期随访血浆甲状腺球蛋白（Tg)和全身I131扫描。行甲状腺全切应该征求病人意见。

    Completion Thyroidectomy.完全切除(与total 切除有什么区别?)
    潜在复发可能，大部残留I131消融治疗效果不好的肿瘤一般考虑完全切除。完全切除术并发症更低,适合于>=1cm以上肿瘤，因为这种大小的肿瘤近50%病人对侧甲状腺存在残留癌灶。

    腺叶切除后局部或远处肿瘤复发的病人，近60%的病人为对侧残留癌。Miccoli和他的同事研究Chernobyl地区与放疗相关儿童甲状腺癌，均接受腺叶切除。61%检查未被发现有肺或淋巴结转移病人行全切后确诊有转移(?)。另外一个研究，首诊6个月内接受甲状腺全切的病人，与复发延迟至首诊6个月后二次手术比较，淋巴或血运转移复发明显减少，生存期明显延长。

    手术并发症
    主要甲状腺切除术后并发症是甲低和喉返神经受损。这些并发症在全甲状腺切除病例中发生率更高。 5% 的成年人术后立即发生甲低，儿童全甲状腺切除发生率更高。选择性队列研究表明，据报道永久性甲低发生率低的多。总述7个已发表的手术series认为，全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲低发生率分别为 3% 和2.6%，次全切为1.9% 和0.2%。永久性声嘶和低钙血症发生率则较低。

    一个研究发现全甲状腺切除后立即低血钙发生率为 5.4%，1年后持久性发生率为0.5%。手术切除，对侧甲状腺背膜保留，低甲发生降低。在Maryland洲开展的一项研究,有5860名病人参加，对于每年甲状腺切除术超过100例的外科医生，术后并发症最低，总并发症发生率为4.3%，而手术例数小于10次的外科医生所做手术发生并发症要高出4倍。

    放射碘治疗
    辅助性放射碘治疗
    术后放射I131消融用于潜在复发可能的肿瘤。研究表明术后放射I131消融可能减少复发和肿瘤相关死亡，认为是初治方案的重要组成部分，但是大量资料都是在高风险病例中证实。一项研究比较1004例病人，不同的类型的甲状腺癌，肿瘤复发率单纯手术切除是手术切除加术后放射I131消融的3倍(P<0.001)。而且，比起其它术后治疗措施，术后采用放射I131消融治疗后的病人发展为远处转移率降低(P<0.002)，但是疗效只在原发肿块直径小于1.5cm病人得以评估。一些研究却认为残留甲状腺消融治疗疗效并不明显，可能是因为已行更广泛的甲状腺切除。

    次全切除术后甲状腺床放射I131消融治疗使用还存在争议。为了进一步治疗微残留病灶，术后辅助放射I131消融治疗三个指针：
    (1) 全甲状腺或次全甲状腺切除后为了全部或接近甲状腺组织全部清除，放射I131消融残留甲状腺是有必要的。这与常规的甲状腺全清术一样重要。一般说来甲状腺手术不可能达到甲状腺组织完全切清除,残留甲状腺组织认为能够摄取I131，这几乎在所有术后甲状腺床区看到。I131选择性在颈部或肺部转移灶浓聚以前这些残留的甲状腺经常可以被I131消融。
    (2) 为了提高肿瘤对I131摄取率，需要维持血TSH高水平。如果较大甲状腺残留，不可能提高肿瘤对I131摄取率。
    (3) 当没有正常甲状腺组织存在时，血浆Tg（甲状腺球蛋白）测定是甲状腺癌术后最特异的指标。术后甲状腺床经消融治疗或甲低期间测定Tg。

    诊断性全身I131扫描和甲状腺stunning
    全射I131扫描经常用于全甲状腺切除术后或残留病灶鉴测。然而，大剂量的I131导致滤泡细胞破坏，经常出现甲状腺stunning（危象？）。stunning发生后几周内降低残留病灶或转移对I131的摄取率，因此影响I131治疗疗效。

    小剂量(2 or 3 mCi)I131 或用I132 被推荐用于预防stunning 现象，但是敏感度下降。虽然有些认为诊断性I131扫描应该避免使用，另外一些人却认为全射I131诊断性扫描应该运用，因为测定结果可优化甲状腺组织或癌放射I131消融治疗的剂量。

    放射性碘治疗的方法
    有三种I131治疗方法:经验性固定剂量,肿瘤数量调节I131剂量,根据血I131设置I131上限剂量
    Fixed I131 Doses.固定I131剂量
    用的最多,最简单的方法。大多数临床医师用这种方法，不管残留甲状腺或转移灶对I131的摄取率。能够摄取的肿瘤，采取常规固定大剂量I131治疗。对于太小转移淋巴结，不能手术切除可用100-175 mCi (3700-6475 MBq)I131治疗。侵袭至包膜外，不能完全切除的肿瘤用量150-200 mCi(5550-7400MBq)。远处转移常用量200mCi(7400MBq)，这种剂量不会导致放射性疾病或产生其它器官严重损伤。对于弥漫性肺转移可用（通常不用）半剂量或稍高于诊断性I131扫描的剂量75 mCi (2775 MBq)，避免肺损伤。

    Quantitative Tumor I Dosimetry.定量调节I131剂量
    第二种方法，评估肿瘤摄取率定量调节。一些同意这种方法学者认为，固定放射剂量太小。如果计算出对肿瘤放射剂量小于3500cGy，对肿瘤无效。放射碘有效剂量对于残留的甲状腺为50,000 - 60,000cGy，对于转移灶为4000-5000 cGy。要通过肿瘤大小来计算肿瘤接受的剂量。对于弥漫性肺转移，计算肿瘤大小几乎是不可能的。对于病灶只接受小剂量I131放射150-200mCi (5550-7400 MBq)，应该考虑手术，外放疗，或化疗。

    Blood I131 Dosimetry. 血I131最大剂量控制
    第三种方法，放射碘治疗血中最高充许剂量200 cGy，保证48后全身滞留量小于120 mCi (4440 MBq)，肺部剂量小于80 mCi (2960 MBq)，当肺部出现弥漫性转移。最大管理的剂量应该小于300 mCi (11,100 MBq)（？）。在过去，医院要求控制大于30 mCi (1110 MBq)治疗性I131。现在在大多数states都取了这个要求，因为在急救的病人可以选择较高的剂量。

    治疗后I131扫描
    当大量甲状腺组织存在时，出现的转移灶经常不能浓聚I131或根本不能浓聚。I131治疗后，应行全身扫描确定肿瘤摄碘能力。全身碘扫描应尽做，因为25%的病人治疗后扫描显示治疗前诊断性扫描没有发现的重要病变。治疗后扫描对于年龄小于45岁的，以前接受过I131治疗的病人更为重要，能够提示更多重要的新的信息。相反，对于年龄大于45岁，没有接受过I131治疗的病人，治疗后扫描很少能够发现改变预后的新信息。

    初治后的评估与管理
    血浆Tg和全身I131扫描图象可用于发现复发或残留病灶，对于大多数接受过全甲状腺消融的病人。相反，没有关于是针对行腺叶的病人。当初治时甲状腺已经全部消融，血浆Tg应该周期性测定；全身I131扫描应该在甲状腺素治疗停止或TSH支持治疗。血浆Tg也可以在接受甲状腺素治疗时测定，但停用甲状腺治疗或TSH支持增加血TSH水平后测定更敏感。

    重新评估TSH
    在随访期间，定期停用甲状腺素内分泌治疗被常规应用，增加血浆TSH浓度，促进甲状腺组织生长。这有利于血浆Tg的测定和全身性I131扫描的进行，用于发现残留的甲状腺和癌灶。停用甲状腺素治疗后，TSH水平提高，出现症状性甲低，或通过肌注rh-TSH，刺激甲状腺摄I，释放Tg。随后，继续行甲状腺素抑制治疗，避免甲低症状。

    rh-TSH已经被批准用于诊断，有两个大规模的多中心的国际性研究已经开展。第一个研究发现全身I131扫描前接受两次0.9-mg rh-TSH，无需停用甲状腺素治疗。研究发现66%的病人与停用甲状腺素治疗相当，5%的病人高出，29%的降低。这个研究证实rh-TSH刺激I131的摄取，在行全身I131扫描时，但给用rh-TSH后行I131扫描的敏感性不如停用甲状腺素治疗。

    另外一个多中心的临床试验，用于比较给用两个不同剂量的rh-TSH与停用甲状腺素治疗后全身I131扫描与Tg测定。在这个研究中扫描的方法更标准，还发现了与给用rh-TSH相比更多的病人发生I131残留致使甲低发生。89%取得一致的扫描结果，4%的病人给用rh-TSH结果更高，8%的病人停用甲状腺素治疗后结果更高，两面三刀者无显著差异。这个研究的主要发现是给用rh-TSH后行I131扫描不Tg测定，100%发现了远处转移的癌灶。在这个研究中rh-TSH 0.9mg im qd*2,随后小剂量4 mCi I131 d3.I131扫描及Tg测定在第五天进行。全身I131图像在30分或获取140,000点后扫描而得，因为第三天给予的4 mCi I131可能有同等量的体内残留与2-mCi剂量给予一个甲低的病人。在最后注射rh-TSH后72小时后血浆Tg>=2.5 ng/mL说明有甲状腺组织或甲状腺癌存在，行按上述所述方法全身扫描阳性更高，几乎可以发现所有阳性病人。

    rh-TSH能够很好耐受。恶心(10.5%)，暂时头痛（7.3%)是主要的副作用。与停用甲状腺素治疗后引起的甲低症状与情绪低落，有明显优势。

    测定血浆Tg
    血浆Tg测定是最好方法用于发现甲状腺组织。Tg测定应该在停用甲状腺素或加用rh-TSH后进行，血浆Tg与全身扫描相比，假阴性率更低。虽然没有其它来源导致Tg假性升高，但是应该测定用于测定Tg血样本的ATG，因为这种抗体可致血浆Tg测定不准确，而这种抗体可以在25%的病人当中存在。

    虽然这种抗体的临床意义还不明确，甲状腺切除放射性碘消融后持续存在1年以上，表明有残留的甲状腺组织，复发的可能性增加。有项研究表明，49% ATG>=100 U/mL没发现Tg的病人术后复发，相比这下只有没有发现Tg，ATG<100 U/mL发生复发。对于手术时存在自身免疫性甲状腺疾病的患者，术后ATG可以持续性增高。有项研究，116名病人参加，甲状腺切除术前存在ATG，术后ATG存在超过20年，但没有发现有甲状腺组织，ATG消失的中位时间是3年。一种新的测试方法，通过测定Tg mRNA，用于发现循环血中甲状腺细胞，可能是一个用于发现残留甲状腺组织或癌更敏感方法与免疫法测定Tg相比。尤其是是那些在甲状腺素治疗期间或存在ATG时发现有Tg mRNA。不幸是，这种程序还没有商业化产品。

    一项研究当，180名接受全甲状腺或次全切除联合I131消融治疗的病人，在甲状腺素治疗期限间，行血浆Tg测定，随访18年，94%病人血浆Tg<=5ng/mL,98%病人血浆Tg<=10ng/mL。研究显示血浆Tg测定与I131测试是互补的。接受甲状腺全切或次全切联合I131消融的病人，如果消融后I131扫描与Tg测定两者都为阴性的病人（甲状腺素治疗期间没有发现，停用后水平低于5 ng/mL），很少复发。敏感度与特异度在不同实验室，既使都采用国际准标的方法测定，也存在很大程度的差异。

    治疗Tg阳性而碘扫描阴性的病人
    血浆Tg水平升高,体检和局部检查技术如诊断性I131扫描,颈部B超,CT,MRI,PET未发现肿块,治疗后I131扫描可用于局部检查。肺转移可能只有在治疗剂量的I131运用后几天全身扫描才能被发现。有项研究，283名病人参加，接受100 mCi (3700 MBq)I131治疗，6.4%有肺和骨转移治疗后被发现，而在此之前只有血浆Tg升高，高度怀疑，2-mCi (74 MBq)剂量I131扫描亦没有发现。

    另一项研究，1/17病人只有血浆Tg浓度升高，5-mCi (185 MBq)剂量诊断性扫描显示阴性，75 -140 mCi (2775 to 5180 MBq) I131显示I131摄取；这部分病人超过50%有肺转移。治疗这些病灶可减少瘤负荷，但很难获得完全根治。Tg用于指异治疗的临界值有所下降，过去10年前，参考值为30或40 ng/mL，现在约为10 ng/mL。但是对于那些只有血浆Tg升高的病人给用I131治疗，没有研究能够说明可以降少死亡率或发病率。最近一项长期随访研究，没有提示扫描阴性的病人给用经验性固定剂量I131治疗有生存优势，然而，相关的副作用却给病人带去负性受益。

    甲状腺素抑制TSH
    用甲状腺素内分泌治疗，分化甲状腺癌复发率和症相关的死亡率明显下降。剂量应该使血浆TSH水平维持在正常水平。甲状腺癌用量为2.11 mcg/kg/d,自发性原发性甲状腺功能低下病人为1.62 mcg/kg/d。然而，对于甲状腺TSH维持水平还不确定。有项法国的研究发现TSH 水平持续维持在0.05 mU/mL，比水平维持在1 mU/mL或更高的病人可取得更好RFS（无复发生存期）；而且，TSH抑制水平是一个独立的复发预后因素。同样，某项美国前瞻性研究，617名来自国家甲状腺癌治疗研究组（NTCTCSG）病人，发现高危因素，III期、IV期病人，TSH抑制改善PFS（无病进展生存期）。然而，这些资料不支持过度TSH抑制（至TSH不能发现，甲状腺毒范围），阻止疾病进展。一般认为，对于分化甲状腺癌更为合适剂量，应该是控制TSH水平稍低于正常水平，用常规的方法测定。

    辅助外放疗
    两个研究表明辅助外放疗（甲状腺全切±放射碘治疗和甲状腺素抑制TSH治疗）能提高40岁以上有局部浸润（T4)，淋巴结转移(N1)病人的无复发生存率（RFS）。乳头状甲状腺癌术后微残留病灶采用外放疗认为可提高无病生存率（90%），与阴性对照组比较（26%）。对于微转移滤泡癌也是同样(53% vs 38)。术后没有微残留病灶的乳头状甲状腺癌， 接受4500 cGy外放疗，只有20%病人出现复发，没有死亡。更低剂量的放疗认为不对病人受益。滤泡癌接受较高剂量的外放疗只有2%病例复发。但外放疗不改变死亡率。

    辅助化疗，外放疗，手术切除转移灶
    不能浓聚I131的局部病灶和孤立的骨转移灶应该考虑手术切除或外放疗。脑转移的治疗提出特殊的问题，I131的治疗会引起脑水肿。一旦脑转移被诊断，疾病相关死亡率非常高 (67%)，在一项回顾性研究中报道中位生存期为12.4个月。生存期的提高与手术切除单个或多个肿瘤病灶密切相关。

    乳头状甲状腺癌
    Workup
    术前行胸片,如果病变固定或胸骨后考虑行CT或MRI(iodinated contrast碘增强应该避免,除非必要)。颈部B超能够提供一些信息。有学者报道，术前行颈部B超可以发现20%体检不能发现的转移灶，许多病人因为行B超发现有转移而改变治疗方案。指引建议行声带运动功能检查（category 2B），但还没有达成统一。

    指引大多成员都认为病人初治应该行甲状腺全切，淋巴结清扫（如果淋巴结阳性）。然而，还没有达成共识对与低肿瘤致死风险的病例初治选择行什么术式。

    大多数指引组成员认为在术前或术中确定为乳头状甲状腺癌的病人都应该行甲状腺全切，而然小部分指引成员认为腺叶切除加峡部切除做为初治足够充分了对于低风险病例（category 3)。对于低风险的病人行腺叶切除加峡部切除，阳性切缘，浸润性病变，或多中心起源，应该考虑全甲状腺切除（category 3)；然而，所多成员不同意这种建议。

    指引同意，对于肿块> 4 cm，切缘阳性或疑似甲状腺外浸润的病人行全甲状腺切除。对于肿块大于等于1cm，临床怀疑淋巴结转移或对侧病变，或多中收起源，应该行全甲状腺切除（category 3)。考虑行甲状腺球蛋白（Tg)测定加抗甲状腺球蛋白（ATG）和颈部B超等检查(category 3)。指引表明对于术前诊断为良性病变，术中发现为乳头状甲状腺癌，若切缘阴性，对侧没有病变，术后病理没有发现没有不利因素（如肿块大于1cm)，腺叶切除已经足够了。对于肿块直径小于1 cm，切缘阴性，没有对侧病变，无淋巴结转移征象考虑行TSH抑制内分泌治疗，治疗后行甲状腺球蛋白（Tg)，抗甲状腺球蛋白（ATG）测定和颈部B超等检查。

    Radioactive Iodine 放射性碘
    术后全身I131扫描。
    I131治疗前选择行碘扫描作为一个2B级建议。指引建议选择全身I131扫描需要考虑甲状腺stunning可能。指引建议“治疗后I131扫描”：I131治疗后选择行全身I131扫描。如果I131扫描后行I131治疗,时间间隔尽可能短些。

    放射性I131残留甲状腺消融。
    决定行放射I131治疗，I131源应该置于手术野边上，这种病人不建议行腺叶切除或腺叶切除加峡部切除。甲状腺全切后的病人是否在甲状腺床内行消融术尚存在争议，但指引推荐如果全甲状腺切除术后诊断性扫描证实甲状腺床阳性，考虑给用甲状腺床辅助消融治疗（category 2B）。指引不推荐术后未行诊断性扫描给予经验性放射性I131治疗。病人行Tg测定，发现Tg> 10 ng/mL,没有接受过甲状腺素，放射性扫描阴性，尽管大多成员不同意给用放射性碘治疗，但仍有些成员认为可以考虑慎用。

    放射性碘治疗
    对于体检、影像学发现甲状腺肿瘤，血浆Tg 水平升高，I131浓聚而不适合手术的病人建议放射性碘治疗。根据血浆Tg 水平，全身I131扫描，术后治疗有四种选择，包括放射性碘治疗。对于Tg > 10 ng/mL,全身I131扫描阴性的病人，考虑I131治疗和治疗后I131扫描(category 3)。对于术后碘扫描发现远处转移结节阳性浓聚，建议I131治疗和治疗后I131扫描；然而，对于明确颈部可触及病变行放射性碘治疗前行手术切除。碘扫描甲状腺阳性，指引建议进一步放射性碘治疗 (category 2B) 和治疗后I131扫描。对于未发现Tg和全身I131扫描阴性的病人，没必要行放射性碘治疗。指引对于I131剂量没有特殊规定，除了Tg升高考虑为复发病例，而图像学检查结果阴性。经验认为剂量应该控制在100--150mCi。指引建议I131治疗后全身同位素扫描（病灶区浓聚）用来发现影像学检查没有发现的新发肿瘤。

    辅助外放疗
    指引建议年龄大于45岁、T4a(术后病理证实侵及甲状腺外）、颈部可能有残留病灶的病人给予术后辅助外放疗。
    全甲状腺切除后给用甲状腺素治疗，同样在腺叶切除或腺叶加峡部切除的病人也建议给用甲状腺素治疗。无需根据术后TSH 水平，因为对于这一点，各家数据存在冲突。在临床上对于分化的甲状腺癌，甲状腺素剂量一般要求能控制TSH能维持在正常稍低的水平。在治疗甲低和分化型甲状腺癌时，甲状腺素最小剂量不能充许TSH水平升高，那样就说明治疗剂量不够。

    随访与维持
    指引建议长期随访，体检1次/3-6月/2年，然后如果没有阳性发现1次/年；全甲状腺切除和消融（与手术切除相似，建议停用甲状腺素治疗；如果未治疗，建议用全身I131rh-TSH）全身I131扫描 1次/12月，直到至少一项结果阴性(either withdrawal of thyroid hormone or rh-TSH)；血浆Tg测定，ATG测定6-12个月一次，然后每年一次；考虑定期行颈部B超，胸片；对于I131扫描阴性而Tg>5 ng/mL考虑其它同位扫描。建议承认Tg cutoff水平测定方法还有待于进一步改善，新的Tg测定方法已有介绍，尤其是，通过扩增Tg mRNA测定外周Tg不平的方法。

    停用甲状腺素，加用rh-TSH治疗后，对应于血浆TSH水平升高，血浆Tg水平显示了不同的cutoff点。rh-TSH刺激后Tg cutoff点比停用甲状腺素后Tg cutoff点更低。加用rh-TSH刺激后行I131全身扫描，剂量选择4 mCi，扫描时间为30分钟或达到140，000个点。

    Recurrent Disease 复发
    指引建议复发的病人如果病变局限且可以切除，首选手术切除。如果局部复发而不能切除，I131浓聚则行I131治疗结合外放疗，对于I131不浓聚，则只行外放疗。

    对于转移病灶，根据肿瘤位置和瘤灶的数目，可考虑几种治疗方法。骨转移，对于有症状或承重的四肢骨可考虑手术。其它可选手段包括外放疗和I131治疗（如果全身扫描阳性），单独或联合。对于有骨转移症状的病人，二磷酸盐化合物（骨膦或艾苯）治疗可以考虑。中枢系统孤立转移灶，可手术切除的病人考虑手术，对于放射性碘扫描阳性者联合或不联合放射性碘治疗（同时给用rh-TSH 和激素预防），联合或不联合外放疗。对于颈部其它位置的转移，有症状者，建议局灶切除或扩大切除。对于弥漫性病变，瘤灶浓聚I131可考虑I131放射治疗，如果瘤灶不浓聚I131可考虑化疗。因为化疗疗效欠佳，指引建议对于那些I131不浓聚的患者参加临床试验。指引不建议特异性临床实验开展，要尽可能让各种病人入组。

    滤泡性甲状腺癌
    因为滤泡性甲状腺与乳头状甲状腺癌的诊断与治疗相似，这里主要指出滤泡性甲状腺不同之处。FNA对于滤泡性甲状腺癌的诊断没有特异性，乳头状甲状腺有特异性，这被认为是两种病理类型最主要的不同。最常见的FNA细胞学诊断结果是“滤泡增生”，80%滤泡增生证实为良性滤泡性甲状腺瘤。诊为滤泡增生只在术中发现明显的转移，侵犯；病人为了避免术后病理证实为甲状腺癌而行第二次手术，自行选择全甲状腺切除才选择全甲状腺切除。否则行腺叶切除或腺叶切除加峡部切除。如果术后病理证实为浸润性滤泡型癌建议行完全的甲状腺切除术。

    术后病理证实为低度浸润性滤泡型癌,大小> 4 cm，考虑行完全的甲状腺切除术，也可考虑只作随访，因这低度浸润性滤泡性甲状腺复发可能性很小。其它术后辅助治疗和随访与乳头状甲状腺癌相同，但滤泡性甲状腺癌术后（T4a)不考虑化疗。辅助性甲状腺床放射性碘消融(category 2B)，放射性碘治疗，和治疗后碘扫描的安排与乳头状甲状腺癌相同。乳头状甲状腺和滤泡性甲状腺癌，在行I131治疗前行全射I131扫描，级别都为category 2B。

    Hürthle Cell Carcinoma Hürthle细胞癌
    这类肿瘤被认为是滤泡性甲状腺癌变异，虽然Hürthle细胞癌的预后更差。Hürthle细胞也可在少数乳头状甲状腺癌中发现。安排与滤泡性甲状腺癌相似，Hürthle细胞癌转移灶很少有碘浓聚。辅助放疗认为可以降低术后局部复发风险。颈部淋巴结转移在Hürthle细胞癌中更常见，因此建议区域淋巴结清扫。

    进展期病人应该考虑术后放疗。指引建议在I131治疗前行全身I131扫描(category 2B)。

    髓样癌（MTC)
    MTC来源的于滤泡旁细胞（C细胞），是一种神经内分泌细胞癌。散发MTC约占80%。其它为遗传肿瘤综合征，如多发性内分泌腺瘤综合征2A型（MEN 2A)，2B型（MEN 2B)，或家族性髓样癌(FMTC)。因为C细胞主要位于腺叶上极，因此散发性癌典型表现为上极结节。50%以颈部淋巴结转移为首发症状。15% 散发病人表现为上消化道或呼吸道受压或受侵。

    5%-10%的病人表现为肺或骨转移症状。肿瘤可分泌降钙素，偶伴有其它激素激活肽的分泌（如ACTH，降钙素基因相关肽CGRP），进展期病变可导致腹泻，Cushing\'s综合征，或面部潮红。少数MTC病例，行X线检查时可发现颈部或转移灶内钙化。散发MTC主要发生在50-60岁病人，女性比例稍高。年龄较轻者往往有家族性趋势。

    Nodule Evaluation and Diagnosis 结节的评估与诊断
    MTC可以通过术后病理与术后基因测定得以确诊。特定的方法在指引决策中已提及。
    FNA孤立结节可考虑为散发MTC。不推荐测定血浆降钙素浓度作为MTC的常规筛选。然而最近报道指出通过敏感的免疫测定，3%甲状腺结节出现血浆降钙素升高，40%升高的病人术后证实为MTC。但是测定降钙素费用较高，指引不推荐常规血浆降钙素测定。

    对家族遗传性MTC家族进行预防性筛选可以在出现临床症状或表现前很长一段时间发现携带者。传统方法，用胃泌素或钙剂促使降低素分泌，65%小于20岁的MEN 2A，MTC相关基因携带者出现降钙素异常；95%35岁的MEN 2A基因携带者出现降钙素异常。

    与散发MTC不同，家族性MTC病人发病年龄为30岁，没有性别差异。MEN 2A型，很少在MTC发生前出现甲旁亢或嗜铬细胞瘤相关的症状或表现，缺少可靠的筛选手段。所有家族性MTC和MEN 2 均为常染色体显性遗传。

    95%家族性MEN 2A和88% FMTC的病人，可发现RET癌基因突变。RET癌基因编码一种细胞膜相关酪氨酸激酶（TK）受体，能与胶质细胞源性生长因生子结合。MEN 2A 和FMTC 病人RET基因突变常在半胱氨酸富含区10, 11, 13号外显子发生突变，然而MEN 2B 和一些FMTC病人在15，16号内显子发生突变。 在25%散发MTC病人11, 13, 16号外显子突变也发现有体突变。尤其是918号密码子突变激活受体的TK与预后不良相关。 6%体突变病人也在存在 RET基因性突变，导致发现新的MTC家族，先前可能因为个人因素没有确诊。对于初诊为散发MTC或MTC家族中儿童或成年人都应该进行RET癌基因的突变检测。基于特征性外显子突变频率相对较高的特点，突变分析应该从11号外显子开始，随后依次是10, 16, 13, 14，15外显子。虽然一般常见的突变通过大多数试剂盒都能测定，但只有有限的几个检测点能够通过更全面分析测定一些不常见的突变。有3%- 5%错误率报道，反复测定还是很重要的，取两份独立的血样本，在一个以上的实验室进行测定可以减少假阳性与阳阴性的可能。

    一般来说术前应该检查的项目包括血浆标记物测定（降钙素，CEA），筛选嗜铬细胞瘤和甲旁亢。指引强调MTC术前对并发的嗜铬细胞瘤和甲旁亢诊断与治疗的重要性。术前B超可用于成年人评估局部腺病（9？），但指引不认同用于基因测定发现的年青病人，这类病人发生淋巴结转移的可能性很小。

    分期
    与分化甲状腺癌不同，MTC分期方案较少。
    AJCC制定的第6版TNM分期：根据肿瘤大小，有无甲状腺外浸润（T），区域淋巴结（N），远处转移（M）分期。
    stage I:直径<=2cm ,无甲状腺外浸润
    stage II：> 2 cm <= 4 cm,有无甲状腺外浸润,无淋巴结和远处转移
    stage III：level 6 淋巴结转移，肿块>4cm,甲状腺外轻度浸润
    stage IV：>level 6 淋巴结转移,侵及甲状腺周边软组织或出现远处转移
    目前所有随访都是在5版的TNM分期上做出的，没有根据6版分期作出的。一个最近的研究，中位随访时间只有4年，MTC I期，II期，III期，IV死亡率分别是 0%，13%，56%，100%。
    DeGroot分期，stage I：局限于甲状腺内；stage II：局限于甲状腺或区域淋巴结；stage III：超出甲状腺或区域淋巴结外转移；stage IV：远处转移。用这套分期生存率随着分期增高明显下降。尤其是，III期和IV期病变死亡风险明显增高，至少增高7倍，中位疾病相关死亡是3-5年。
    National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group 在1998年提出一个分期，I期：癌前病变，C细胞高度异型增生，除了家族筛选偶有诊断。II期，原发肿瘤<=1cm，没有区域淋巴结或远处转移。III期，肿瘤大于1cm，或有区域淋巴结转移。IV期：远处转移。
    然而这些分期都缺少一些其它与预后相关的重要因素。最明显就是没有涉及初诊年龄。病人年龄小于40岁，5年，10年存活率分别 95% 和75%，而年龄大于40岁，分别为5%和50%。控制了年龄这个分层因素，散发性MTC同家族性MTC的预后无明显区别。尽管在初诊年龄小的病人当中，MEN 2B伴有MTC的病人比MEN 2A 或FMTC 伴有MTC的病人，更易发生区域淋巴结转移。其它可能作为MTC不良预后的因素包括： (1)不均匀或缺少降钙素免疫组化染色；(2) CEA水平升高，尤其是降钙素水平维持稳定情况下；（3）术前有高降钙素血症。结合疾病类型（散发或家族性），单侧或多侧，TNM分期可更好预测预后。进一步研究发现RET性突变或体突变可作为预后因素。当然，在散发肿瘤或MEN 2B相关MTC16号外显子突变，与侵袭性相关。

    手术治疗
    既使拟诊为散发性MTC，也要考虑MEN 2的可能，应测定血钙，24小时尿甲氧基肾上腺素水平。不管是散发还家族性MTC对侧病变发生频率都很高，需行全甲状腺切除。如果病人早期诊断为遗传性疾病，5岁时行全甲状腺切除。对于 MEN 2B病人带有RET基因83, 918, 922号外显子突变建议出生后一年内或诊断时行全甲状腺切除。手术方法根据区域淋巴结转移风险和继发甲旁亢与否行甲旁腺切除。对于病理证实为MEN 2B伴有MTC病人行颈中部双侧颈清 (level VI)；施行这类手术强烈建议行基因测定。对于MEN 2A病人，出现钙刺激降钙素实验阳性或B超示甲状腺或异常结节，建议行颈中部双侧颈清 (level VI)。对于原发肿瘤直径达1cm或更大（MEN 2B直径> 0.5 cm)或肿瘤位于结节中间，可考虑行一侧颈清(levels II to V)。MEN 2A伴发有甲旁亢，术者应该根据病变，如多个甲状旁腺有异常增生需行正常体积大小甲状旁腺的自体移植术。低温保存切除的甲状旁腺，以备术后发生医源性甲状旁腺功能减退时植入。扩大根治术清扫淋巴结不能提高预后不被推荐。对于浸润性病变，切缘可疑者可考虑行颈部器官扩大根治切除。功能性保全的术式首先考虑。术后甲状腺素治疗可行，但TSH抑制不考虑使用，因为C细胞没有TSH受体。

    辅助放疗
    外放疗作为MTC术后辅助治疗，还缺少研究。有选择的研究那些甲状腺外浸润或区域淋巴结受侵的病例，发现术后外放疗有助于提高局部无复发率。然而，更多中心研究没有执行MTC术后外放疗。总剂量40 Gy/20F，超过4周给予，颈部，锁上，上纵隔淋巴结设野，甲状腺床缩野加量10 Gy/5F。辅助放疗可作为T4a病人的一个选择。与分化甲状腺癌一样，外放疗也可作为骨转移疼痛故息治疗。

    降钙素持续性增高
    术后2-3月测定血降钙素及CEA水平。对于降钙素水平< 10 pg/mL 应该给予钙注射刺激实验。80%的病人可触及的MTC和50%不可触及但网眼可见的MTC根治术后，刺激实验示降钙素水平> 10 pg/mL,表明有残留病灶。对于那些测定值在正常值附近的病人，应作随访。>100 pg/mL应该认定为颈部有可切除的肿瘤残留或远处转移。基础降钙素水平> 1000 pg/mL 但在颈部，上纵隔没有明显的MTC病灶，应该高度怀疑远处转移，最大可能是肝转移。然而，偶有降钙素，CEA水平低而出现远处转移的病例；因此对于那些血浆标记物质水平不高的病人，术后影像学检查还是有必要的。

    术后血浆高降钙素水平对预后影响需根据手术切除前的病变情况。研究了31例病例（10例为散发，15例为MEN 2A，6例为MEN 2B），5年，10年存活率为分别为90%，86%。最近两项研究表明术后出现高降钙素水平有更高的死亡率，平均随访10年超过50%的病人出现复发。常规淋巴清扫或切除可及肿瘤不能降低降钙素水平至正常；因此，需注意切除微转移灶。有报道，11例行扩大切除颈部及上纵隔所有结节及周边组织，4例在术后2年降钙素降至正常水平。在随后较大宗的病例研究中，20%-40%的病人接受中 microdissection of the central和双侧颈清，很少有围手术期的死亡发生。

    术前评估包括，颈部B超，胸部CT，腹部MRI；骨扫描；局部病变肝静脉，颈内静脉和无名静脉插管，测定钙刺激前后血清降钙素水平。如果其它方法没有发现远处转移，可考虑行腹腔镜检查。然而，缺少长期随访结果，上述检查手段可能只能用于那此有能力开展的治疗中心。只有在颈部有明显病变且没有远处转移的病人考虑行再次手术。

    对于基因携带者预防性手术
    对于证实携带家族性RET基因突变的高风险家族成员可考虑行预防性手术。18例病人行预防性甲状腺切除，平均年龄14岁，近80%的获得病理性MTC诊断，但没有结节转移。13例病人术后3年测定血清刺激降钙素水平均正常。假定最早诊断年龄6岁，更多专家提倡对于 MEN 2A携带者6岁前行预防性甲状腺切除。768, 790, 791, 804 RET基因突变的致MTC可能较其它突变小，对于这些位点上发生突变的病人，手术延期。每年行钙或胃泌素刺激降钙素实验，至到病人年龄大于5岁或降钙素试验结果异常，再考虑行全甲状腺切除和中央结节central node切除。仍有些研究者认为即使是高致病性的 RET 10号和11号外显了突变，对于年青的携带者，没有MTC证据，仍可只作刺激降钙素实验，而不选择手术。

    术后管理与随访
    测定血浆降钙素和CEA水平，用于评估术后残留情况。如果高敏免疫测定基础降钙素水平不可测定（值为0？），考虑行钙刺激实验。如果钙刺激实验后仍不可测定，每年行血清标记检查，定期影像学检查。基础降钙素水平正常术后残留可能性很小。如果有 MEN 2B or 2A，每年筛选嗜酪细胞瘤和甲状旁亢。相反，如果未刺激血清标记不正常，无需再行刺激试验。血清标记不正常需行影像学检查，明显肿瘤位置。指引让同许多种不同影像学检查用于检测残留肿瘤或转移灶，但没有充分证据建议某种特点检查或组合。

    对于没有症状的病人出现异常标记，影像学没能发现病灶，指引推荐保守只作每年随访，反复测定血清学标记。可考虑定期行影像学检查,包括高分辨率颈部B超,扫描甲状腺床与相关的淋巴结链。如果没有症状而且血清标志物检查异常，影像学检查无异常发现的病人，继续观察或考虑再手术对于那些初治未行完全切除的病人。对于血清标志物持续升高者，影像学检查应该更频繁的安排。对于只有血清异常的病人，指引不推荐选用介入性治疗。

    复发或持续病变
    如果随访确诊为局部复发，仍推荐手术；如果不切除，推荐放射治疗。对于出现远处转移，局部病灶可切除的仍可考虑手术切除。同样对于，远处转移引起症状（如骨转移）可以考虑手术切除，外放疗，或其它治疗手段。指引也同意对远处转移没有症状的病人行手术切除，外放疗或其它治疗手段，但也可以只做观察，尚缺证实两者之间有明显差异的资料。对于远处多处转移或弥漫性转移症状明显的病人，指引推荐多种选择。外放疗可用于局部症状明显者，全身化疗可考虑用达卡巴嗪（DTIC）单药或联合方案。如果可能参加相关的临床试验。指引推荐双磷酸盐化合物（骨膦）治疗可用于骨转移的病人。

    未分化甲状腺癌
    未分化甲状腺癌是一种侵袭性强未分化的肿瘤，疾病相关死亡率达 100%。未分化甲状腺癌患者年龄比分化甲状腺癌的年龄大，一般诊断年龄约65岁。小于10%的患者年龄小于50岁，60-70%的病人为女性。近50%未分化甲状腺癌的病人先前有或伴有分化甲状腺癌。未分化甲状腺癌往往是分化甲状腺癌发展而来，是分化甲状腺去分化的过程，尤其是P53丢失的肿瘤。关键事件没有被认定，导致未分化甲状腺癌发生的机制尚不清楚。

    15-50%的病人初诊为未分化甲状腺癌就有局部广泛浸润或远处转移。肺与胸膜最常见远处转移，90%病人出   现远处转移。约5-15%病人骨转移；5%脑转移；其它转移皮肤，肝，肾，胰腺，心，肾上腺。所有未分化的甲状腺癌均定为IV期(A, B, or C)。T4包括：(1)T4a肿瘤位于甲状腺内能手术切作；(2) T4b 侵及甲状腺外，不可手术切除。

    未分化甲状腺癌诊断需通过FNA可术后病理。诊断过程包括，血常规，血钙，TSH。颈部和纵隔CT可准确的定义甲状腺肿瘤范围有无侵及大血管和上呼吸道消化道。肺部转移结节可以通过常规胸片发现。骨转移通常是溶骨性改变。

    治疗与预后
    没有有效治疗手段，疾病为致死的。从确诊起计中位生存期为3-7个月。1年，5年存活率分别为25%，5%。50%的病人死于上呼吸道梗阻和窒息（尽管经常行气管插管），或死于其它局部或远处转移并发症和或治疗相关死亡。局限于颈部的病变中位生存期为8个月，若出现远处转移则只有3个月。另外一些于不良预后相关的因素初诊年龄大，男性，有呼吸困难症状。

    肿瘤小局限于甲状腺内或易切除的组织内，可考虑行全甲状腺连同肿瘤切除，除此之外均未示能延长生存期。采用传统剂量外放疗，也不能延长生存。尽管40%的病人初治有反应，但大多数病人出现局部复发。单药化疗也不能提高生存或控制颈部局部病变，虽然20%的病人远处转移灶对化疗有反应。超剂量分割放疗结合放疗增敏（用ADM增敏），提高局控率达80%，中位生存期1年。远处转移成为死亡的主要原因。同样，。超剂量分割放疗结合放疗增敏（用ADM增敏），有反应的病人采取减瘤术，进一步提高局控率。然而加大化疗药剂量却不能提高远处转移灶的反应率，提高生存。Paclitaxel紫杉醇最近被用于初诊的病人，证实具有一定故息受益。combretastatin A4 phosphate单药化疗I期临床试验,一例病人在可耐受范围内取得CR，II期临床试验正在开展中。

    一旦诊断为未分化甲状腺，指引认为需立刻治疗，预后与潜在局部可切除相关。50%死亡颈部不可控制病变。病人应该接受颈部CT和胸部X线检查。如果认为可切除，可行全或切除甲状腺切除术，选择性清扫所有或区域淋巴结和器官。指引也推荐肿瘤不能完全切除的病人，积极保护呼吸道，包括预防性气管切开可能性。所有病人，不管手术与否，均应采取多学科综合治疗。虽然最佳结果，据报道是采用超剂量分割放疗结合全身化疗，指引认为上述治疗的毒副作用与缓解期延长的报道还未达到统一。指引不推荐特点化疗方案，对全身化疗与放疗增敏。因为，尚缺明确的证据证实特点方案有较好疗效。推荐放化疗交替使用的方法，参加临床试验。