腮腺恶性肿瘤的超声诊断研究

    采用二维声像图和彩色多普照勒血流显像（CDFI）对33例腮腺恶性肿瘤进行研究，探讨其超声诊断依据。方法： 除按常规方法观察觉肿瘤外，注重在检查中利用探头按压、推移肿瘤，借此感知其质地和活动度、有无压缩改变。并作同侧颈深 上淋巴结检查间接协助诊断。结果：声像图显示肿瘤质地坚硬25例、活动度无或欠佳239例误诊者进行了分析。结论：超声诊断主要以二维像图的特点你综合分析，肿瘤质地和活动度以及颈深上淋巴结有无转移在诊断时有一定的价值。CDFI能在志像图上提供肿瘤的血管分布和血流的信息。
    关键词 　腮腺恶性肿瘤 声像图特点 颈深上淋巴结转移 彩色多普勒血流显像
    Ultrasonographic Study on Malignant Tumors in the Parotid Gland
    Lu Linguo, Yan Shan, Xu Qiuhua
    Dept. Ultrasound, The Ninth people’s Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200011 chia
    ABSTRACT Objective: The purpose of this research is to study 33 cases of malignant tumors in the parotid gland with two-dimensional ultrasonography (2-D) and color Koppler flow imaging (CDFI) and to evaluate the diagnostic evidences of malignant tumors. Methods: In addition to routine observation, the research emphasized to press tumors with the transducer during examination to observe the hardness, mobility and dimensional changes.     Besides, the nodi lymphatici cervicales profundi superiores of the epsilateral side were also examined to assist the diagnosis. Results: Ultrasound image showed that the cases of tumors were 25 in hardness , 23 in less mobility, 11 in metastasing to the nodi lymphatici cervicales profundi superiores of the epsilateral side (9/11 confirmed by pathology). The accuracy rate for the diagnosis of parotid malignant tumor was 73%. Analyses were also done on 9 misdiagnosed cases. Conclusions: The diagnosis of ultrasound depends mainly on 2-D.     Besides, tumor hardness, mobility and metastasis of the nodi lymphatici cervicales profundi superiores of the epsilateral side can assist the diagnosis. CDFI can provide the information of the vessel distribution and blood flows of tumors.
KEY WORDS Malignant tumor in the parotid gland Features of ultrasonography Metastasis of the nodi lymphatici cervicales profundi superiores CDFI
    腮腺恶性肿瘤报道较少，病种较多，声像图常具有其共性和特性。本文旨在运用二维声像对其进行研究分析，利用肿瘤的物理特性及远处转移，试图归纳总结出腮腺恶性肿瘤的声像图共性，探讨其超声诊断依据。
    资料与方法
    从1997~1999年在我院口腔外科住院患者，经手术和病理证实为腮腺恶性肿瘤者33例，男16例，女17例，年龄5~82岁，平均50岁。仪器为LOGIQ700和AI-4。探头频率10MHz，彩色频率7.5MHz 。检查方法和观察肿瘤指标见参考文献[1]，并注重在超声检测下，用探头按压、推移肿瘤进一步观察其质地和活动度；以及作同侧颈深上淋巴结扫查。在理想的灰阶图上用CDFI观察病灶部位血流情况，脉冲多普勒取样角度<60度。

    结 果
    腮腺恶性肿瘤最大只为48mm×28mm×47mm,最小只为7mm×6mm×5mm,多数肿瘤大小为20～30mm。声像图示：内部回声均呈低回声；实质不均匀18例，囊实混合型15例；多发5例，单发28例；肿瘤的声像图特点见表1.显示同侧颈深上淋巴结肿在呈转移灶声像图11例（其中9例经病理证实）；1例转移灶灶超漏诊。超声诊断：恶性肿瘤11例，恶性肿瘤可能13例，良性肿瘤9例，诊断正确率73％。
    表1 33例腮腺恶性肿瘤声像图特点（单位： 例）
    内部回声 境界 形态 形态 活动度
    病种 例数
    欠 不 清 欠 不 圆或 欠 不 中 硬 佳 欠 不
    均 均 晰 清 清 椭圆形 规则 规则 佳 佳
    粘液表皮样癌 7 7 2 3 2 4 3 1 6 3 2 2
    腺泡细胞癌 5 3 2 1 2 2 1 4 2 3 1 1 3
    恶性多形性腺瘤 4 1 3 3 1 1 2 1 2 2 3 1
    恶性淋巴上皮病 3 3 1 2 2 1 3 1 2
    未、低分化癌 5 5 1 3 1 1 1 3 5 1 4
    恶性淋巴瘤 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1
    鳞状细胞癌 2 2 1 1 1 1 2 2
    涎腺导管癌 1 1 1 1 1 1
    腺癌 1 1 1 1 1 1
    腺样囊性癌 1 1 1 1 1 1 1
    皮脂腺癌 1 1 1 1 1
    总计 33 5 28 8 13 12 3 14 16 8 25 10 4 19
    百分比（％） 100 15 85 24 39 37 9 42 49 24 76 30 12 58

    讨 论
    腮腺部位浅表，≥ 5mm肿瘤通常均能被检出；因此当腮肿瘤很小或不能触及时，超声是最敏感的诊断方法，也是早期发现腮腺恶性肿瘤的首选方法。
    在检查时我们仔细观察了以下几个方面：
    地与活动度：大多数腮腺恶性肿瘤质地与活动度：大多数腮腺恶性肿瘤质地坚硬，将探头由正常组织移向肿瘤扫查时，触及肿瘤后感觉有一明显的抵触、呈坚硬感；同时运用探头按压、推移肿瘤，超声下观察有无压缩性改变以及与周边组织活动度。本文有25例（76％）扫查时感觉质地坚硬，同一切面下测量其无压和加压后肿瘤的前后径，均无明显压缩改变，23例（70％）在加压过程中和推移时，肿瘤与周边组织粘连不活动或活动欠佳；20例（61％）肿瘤同时具有上述特点质地坚硬而且不活动，所有已转移者（10例）均在其中。说明感知肿瘤质地、活动度对腮腺恶性肿瘤诊断有一定意义。
    同侧颈深上淋巴结的声像图：腮腺恶性肿瘤淋巴转移多数首先转移至同侧颈深上淋巴结。其正常淋巴结通常较小，炎性肿大后易于显示，声像图上具有“淋巴门”结构。而我们发现转移淋巴结声像图表现为：淋巴结明显肿大，纵径与横径之比大于0.6，可接近、或≥1，单个或数个成串状分布，较小只境界可清晰，多呈低回声，内部呈实质不均匀回声，有时可见小液性暗区，正常的淋巴门结构消失，且淋巴结质地坚硬，活动欠佳或不活动。本文超声显示同侧颈深上淋巴结肿大呈转移灶声像图11例，其中9例经病理证实（恶性淋巴上皮病3例，低分化腺癌2例（图1），腺泡细胞癌、未分化癌、恶性淋巴瘤和涎腺导管癌各1例）。此9例转移灶中除1例稍活动外，均质硬不活动，亦说明了质地与活动度对超声诊断淋巴结病变同样有一定价值。误诊2例病理均示急性炎症期淋巴结，说明炎症淋巴结可与转移灶在声像图上相混淆。另有1例粘液表皮样癌，病理示转移而超声末能提示者可能因为转移灶较小或早期转移组织形态沿未明显改变以致漏诊。由此可见：根据肿瘤的转移特征，超声发现颈深上淋巴结转移灶对腮腺恶性肿瘤的间接诊断有一定价值。当腮腺肿瘤患者颈深上出现典型转移淋巴结声像图时，同时排除口腔颌面部、鼻咽部等其它原发病灶时，则可提高诊断腮腺恶性肿瘤的准确性，并且对临床决定治闻方案有一定参考价值。作者认为检查腮腺瘤患者时，尤其是质硬、不活动、恶性可疑者，应对同侧颈深上淋巴结作常规探查。
    二维声像图：本文结果显示：33例（100％）肿瘤均呈低回声，分布不均匀，其中4例（12％）可见内有散在细小的钙化点伴声衰；25例（76％）境界不清或欠清；30例（91％）形态不规则或欠规则；3例（10%）侵犯与转移等指标是有事实上规律可寻的，综合观察上述超声指标有助于我们作出正确诊断，同时为我们筛选可疑病变进行复查或超声引导下穿刺活检提供了重要参考依据。二维声像图仍应成为诊断腮腺恶性肿瘤的主要依据。
    彩色多普勒血流显像：本文23例（70％地坚硬，将探头由正常组织移向肿瘤扫查时，触及肿瘤后感觉有一明显的抵触、呈坚硬感；同时运用探头按压、推移肿瘤，超声下观察有无压缩性改变以及与周边组织活动度。本文有25例（76％）扫查时感觉质地坚硬，同一切面下测量其无压和加压后肿瘤的前后径，均无明显压缩改变，23例（70％）在加压过程中和推移时，肿瘤与周边组织粘连不活动或活动欠佳；20例（61％）肿瘤同时具有上述特点质地坚硬而且不活动，所有已转移者（10例）均在其中。说明感知肿瘤质地、活动度对腮腺恶性肿瘤诊断有一定意义。
    同侧颈深上淋巴结的声像图：腮腺恶性肿瘤淋巴转移多数首先转移至同侧颈深上淋巴结。其正常淋巴结通常较小，炎性肿大后易于显示，声像图上具有“淋巴门”结构。而我们发现转移淋巴结声像图表现为：淋巴结明显肿大，纵径与横径之比大于0.6，可接近、或≥1，单个或数个成串状分布，较小只境界可清晰，多呈低回声，内部呈实质不均匀回声，有时可见小液性暗区，正常的淋巴门结构消失，且淋巴结质地坚硬，活动欠佳或不活动。本文超声显示同侧颈深上淋巴结肿大呈转移灶声像图11例，其中9例经病理证实（恶性淋巴上皮病3例，低分化腺癌2例（图1），腺泡细胞癌、未分化癌、恶性淋巴瘤和涎腺导管癌各1例）。此9例转移灶中除1例稍活动外，均质硬不活动，亦说明了质地与活动度对超声诊断淋巴结病变同样有一定价值。误诊2例病理均示急性炎症期淋巴结，说明炎症淋巴结可与转移灶在声像图上相混淆。另有1例粘液表皮样癌，病理示转移而超声末能提示者可能因为转移灶较小或早期转移组织形态沿未明显改变以致漏诊。由此可见：根据肿瘤的转移特征，超声发现颈深上淋巴结转移灶对腮腺恶性肿瘤的间接诊断有一定价值。当腮腺肿瘤患者颈深上出现典型转移淋巴结声像图时，同时排除口腔颌面部、鼻咽部等其它原发病灶时，则可提高诊断腮腺恶性肿瘤的准确性，并且对临床决定治闻方案有一定参考价值。作者认为检查腮腺瘤患者时，尤其是质硬、不活动、恶性可疑者，应对同侧颈深上淋巴结作常规探查。
    二维声像图：本文结果显示：33例（100％）肿瘤均呈低回声，分布不均匀，其中4例（12％）可见内有散在细小的钙化点伴声衰；25例（76％）境界不清或欠清；30例（91％）形态不规则或欠规则；3例（10%）侵犯与转移等指标是有事实上规律可寻的，综合观察上述超声指标有助于我们作出正确诊断，同时为我们筛选可疑病变进行复查或超声引导下穿刺活检提供了重要参考依据。二维声像图仍应成为诊断腮腺恶性肿瘤的主要依据。
    彩色多普勒血流显像：本文23例（70％）可测及血流，其中7例血流较为丰富。多数均可测及动静脉谱，少数仅测及静脉谱。收缩期血流峰值（PSV）在10~75cm/s,平均为39cn/s，阴力指数（RI）为0.67~1。并用CDFI对转移淋巴结检查，发现其血流往往不丰富，PSV8~49cm/s,平均27cm/s。作者认为CDFI能在声像图上提供肿瘤及其转移灶的诊断价值有待进一步探讨、研究。
    本文超声误诊为良性肿瘤9例，其原因可能为：①肿瘤较小时，声像图可呈良性促瘤超声表现[2]；②一些低度恶改性的腮腺恶性肿瘤（图2，如粘液表皮样癌）可有被膜包绕[3]，故在声像图上表现为境界清、形态则；③一些腮腺恶性肿瘤（如一部分恶性多形性腺瘤是在良性肿瘤的基础上局部恶变而来[3]，因此在恶变早期沿未引起组织形态改变时，声像图仍表现为良性肿瘤而极易误诊；此外，我瘊在遇到腮腺肿瘤性质待定但境界清晰或（和）肿瘤质地偏软、活动度佳时，往往多数偏向诊断为良性亦是误诊的原因之一。以上三点也是腮腺恶性肿瘤声像图可表现为境界清晰的主要原因。本文9例误诊病例中8例境界清晰，1例境界沿清。诊断时可能过分注重境界指标经及由于上述因素而误诊为良性肿瘤。因此作者认为虽然肿瘤境界是鉴别恶性重要指标，但不是唯一的，应树立起腮腺恶性肿瘤(尤其上低度恶性粘液表皮样癌、多形腺瘤局部恶变等)声像图也可呈境界清晰的概念。
    综上所述，超声影像学对于腮腺肿瘤的检出率极高，并能根据肿瘤的质地和活动、有无同侧颈深上淋巴结转移以及二维声像图（如内部回声、境界、形态、后方声衰、有无钙化灶和破坏周边骨质等）、CDFI等指标综合、仔细观察后，对腮腺肿瘤恶性肿瘤的诊断极有价值。且与其它影像学诊断相比具有一定的优势，因此是诊断腮腺恶性肿瘤的首选方法。
参考文献
    1.詹维伟，燕山，龚雷萌。涎腺肿块的彩色血流显像研究。中国超声医学杂志，1997，13（5）:41～42
    2.周永昌，郭万学，等。超声医学。第３版。北京：科学技术文献出版社，1998，366
    3.郑麟蕃，吴奇光，等。口腔病理学。上海：科学技术出版社，1994，329