骨转移瘤

　　1.肢体骨转移瘤的手术治疗：

　　（一） 放射性核素治疗 放射性核素治疗是一种疗效明显，副作用小，不成瘾并且对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法。近20年来已筛选出具有良好核物理性质，能发射γ、β粒子，具有较高生物杀伤力的放射性核素，并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在转移瘤处，以达到治疗的目的。目前较常用的内放疗药物89Sr和153Sm-EDTMP等，国内用得比较多的是153Sm-EDTMP，153Sm能发出三种β射线，其中发出的γ射线可进行体外显像，以了解定位及骨转移瘤的代谢，153Sm-EDTMP在病变中的亲和力比正常骨高16倍，其半衰期为46.6h，可以大剂量反复给药，几乎无副作用。适应症：1.白细胞、血小板在正常值范围内的，已确诊为骨转移瘤的患者；2.由骨转移瘤所至的骨痛，经化疗、放疗无效者。禁忌症：1.骨显像显示转移瘤仅为溶骨性冷区，且程空泡者；2.严重肝肾功能障碍者；3. 化疗、放疗出现严重骨髓障碍者；4.进行过细胞毒素治疗的患者。下列情况可反复使用：1.骨痛未完全消失或复发者；2.第一次治疗效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量者；3.虽达到最大吸收剂量，间隔一个月后，血象变化不明显，为达到肿瘤消退的目的可重复使用。

　　表1 骨转移瘤濒临病理性骨折评分表

　　手术治疗在骨转移瘤的综合治疗中占有特殊的地位，特别是骨转移瘤引起的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫和疼痛，非手术治疗往往难以达到确切的疗效。范顺武等对89例骨转移瘤患者进行手术治疗，认为只要掌握好手术适应症，选择合适的术式，手术治疗骨转移瘤能缓解患者的疼痛，提高生活质量，并在合适的情形下延长患者的生命。但是，骨转移瘤的手术也同样有并发症，如感染、血肿和内固定松动等，因此在决定手术前应熟悉影响患者预后的一些因素：1.原发肿瘤的恶性程度，通常分化良好的甲状腺癌和前列腺癌预后最好，其次是乳腺癌，而肝癌、肺癌差；2. 原发肿瘤是否得到根治或广泛切除，及对化疗、放疗的敏感程度；3. 原发肿瘤是否找到。原发肿瘤不明者，常因为原发肿瘤未能得到及时诊断和治疗，而影响骨转移瘤的疗效；4. 转移瘤的部位、数量及有无合并其他器官转移。Yamashita等将全身骨骼分成三区：中心区（胸、腰椎和肋骨）、中间区（颈椎、颅骨、骨盆和骶骨）及周围区（肩胛骨、股骨、肱骨和锁骨），并认为乳腺癌骨转移相应可分为三期，Ⅰ期仅局限于中心区骨骼，Ⅱ期中心区加中间区骨骼受累，而Ⅲ期则三区均受累及，属终末期；5.影像学改变，与原发肿瘤一样，X线片示溶骨破坏、边界不清者预后差，而肿瘤边界清晰有硬化带说明肿瘤进展慢，预后相对较好。

　　一 全身治疗

　　（二） 化疗和内分泌治疗 主要根据原发肿瘤的生物学特征，采取不同的化疗和激素治疗。前者已被证实对乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤所致的骨转移等有效，而后者则对甲状腺癌、乳腺癌和前列腺癌等肿瘤发生的骨转移有效。

　　（一）手术治疗

　　1分

　　项目

　　（三） 骨吸收抑制剂的应用 骨转移瘤破坏骨骼的途径有：1.肿瘤细胞直接破坏骨的矿物质基础；2.间接刺激破骨细胞，增强骨溶解。因此能抑制破骨细胞活性的物质，如二磷酸盐和降钙素等在骨转移瘤治疗中，起到一定作用。二磷酸盐的作用机制是：双磷酸盐以P-C-P化学结构为核心，是内生性磷酸盐的同分子异构体，它通过竞争抑制破骨细胞活性，阻断病理性骨溶解而起到治疗作用，它可以对抗癌症引起的高钙血症缓解骨转移瘤引起的疼痛。目前国内常用的是双氯甲烷二磷酸二钠，即骨瞵。另一个常用药物是降钙素，它为32个氨基酸的肽，系矿物质及骨代谢的主要调节因子，有抑制破骨细胞，抗骨溶解，抑制骨吸收的作用，能抑制骨转移瘤引起的高钙血症，阻止疼痛诱导因子的释放，抑制新转移灶的形成。但以上两种药物均不具备直接的抗癌作用，不能改善骨转移的预后，只能作为晚期骨转移的一种止痛措施。因此必须和其他抗癌一起使用，才能控制疾病的进展。另外降钙素能抑制肠道对钙的吸收，故使用降钙素时应酌情加用钙和维生素D。

　　据统计骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35~40倍。癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症，加速了病情的发展，严重影响了癌症患者的生存质量。近十余年来，许多学科在骨转移瘤的发生机理、防治方法等方面进行了不懈的努力，但迄今为止尚未找到有效的根治方法。随着生活水平的提高和医疗观念的更新，对骨转移瘤不应采取消极的态度，而应认识到骨转移瘤并不都是癌症患者的终末期，恰当地治疗在减轻疼痛、提高生存质量、甚至在延长生存期等方面有确切的疗效。

　　适应症：（1）肢体骨病理性骨折；（2）X线片示大于50%的骨皮质被破坏；（3）股骨转子部的骨缺损超过2.5厘米；（4）放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计患者生存期可超过6周者。Mirels综合骨转移瘤的部位、疼痛程度、破坏的性质及大小等情况，对濒临病理性骨折的骨转移瘤进行定量分析（表1）。评分≤7分时骨折可能性较小，可行非手术治疗。如评分≥8分时，则骨折可能性较大，应先做内固定，防止病理性骨折的发生。然后再行非手术治疗。手术方法：可根据不同的部位和病灶范围，选取相应的治疗方法。我科采取阵列式微波天线插入灭活，骨水泥加异体骨粉重建术（详见骨肿瘤手术学）。另外也还有其他的手术方法，在骨转移灶切除的前提下，可行交锁钉内固定，股骨颈骨折可采用长柄股骨头或全髋关节置换，股骨子部骨折用Gamma钉、Zieke钉或重建针内固定，也可采用Rechard针内固定。

　　二 局部治疗

　　2分

　　中度

　　1.脊柱转移瘤的手术治疗：手术治疗脊柱转移瘤的目的：

　　疼痛

　　2.骨盆转移瘤的手术治疗：。

　　混合性

　　上肢

　　股骨子部

　　大小

　　下肢

　　骨盆是骨转移瘤的好发部位，我科采取阵列式微波天线插入灭活，骨水泥加异体骨粉重建术（详见骨肿瘤手术学）。Harrington根据髋臼病损部位，进行分型，并采用相应的手术方法治疗。Ⅰ型：髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损，可全髋关节置换术治疗，肿瘤切除后的缺损可用骨水泥堵塞。Ⅱ型：髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网填充缺损区，再通过金属杯将应力引至髋臼缘，然后在安装髋臼假体。Ⅲ型：髋臼外缘及髋臼顶缺损，可用骨水泥填充缺损区，多枚斯式针呈扇形自髋臼外缘打入正常骨质，将应力引到正常骨质。Ⅳ型：髋臼广泛破坏，肿块能被完整切除而获得治疗者，可选用内半骨盆切除，大部分患者能扶单拐行走。

　　轻度

　　部位

　　成骨性

　　放射治疗对缓解骨转移瘤引起的疼痛，减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。可明显改善骨转移瘤患者的生存质量，但对延长生存期作用不大。骨转移瘤的放疗可采用少次数、大分割剂量放疗及常规剂量放疗，二者各有利弊。前者一般采用25~30Gy∕7~10d,这种方法快速、方便、经济，适合于行动不便者，但疼痛缓解时间较短；后者一般采用40~50Gy∕4~5周， 这种方法疗程较长、费用较高，但疼痛缓解期长，适合于行动方便者。目前多综合两种方法之优点，采用30Gy∕2周。

　　（1）稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫；（2）切除转移瘤，虽不能达到根治切除，但大块肿瘤的切除能增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感性；（3）明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进一步检查和治疗；（4）缓解疼痛，提高生活质量，延长生命。脊柱转移瘤的手术适应症：（1）脊柱不稳：X线片示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏；CT示骨小梁严重破坏，有压缩性骨折倾向；站立和活动时疼痛加重，而不能行走者。（2）疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后反复或继续加重者。（3）进行性脊髓或神经功能受损者。（4）原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同时施行手术。手术方式：应根据具体情况而定，若肿瘤主要位于棘突、椎板、椎弓根，压迫来自后方，或连续2个以上椎体受累则选择后方入路为好；若压迫来自前方，则应前方入路。但不管采取何种方法，在减压后应以坚强的内固定，内固定的选择根据具体情况而定，可以是人工椎体、内固定器械加骨水泥等。

　　2∕3

　　1∕3-2∕3

　　重度（影响功能）

　　破坏

　　3分

　　（二）放射治疗：

　　溶骨性

　　1∕3

　　随着医学的不断进步，肿瘤外科的发展，对骨转移瘤治疗的概念也在不断的更新，作为骨科医生在全面了解掌握骨转移瘤概念的基础上，对合适的骨转移瘤病例应采取积极的手术治疗方法，并严格地遵循肿瘤综合的治疗的原则。