诊断治疗

　　子宫颈癌随访内容包括：定期的病史及体格检查，阴道细胞学检查（第1年3个月1 次，第2年4个月1次，第3～5年6个月1次，此后每年1次），胸部X-线检查（每年1次），全血细胞计数，血尿素氮，肌酐等检查（半年1次）。放疗后有性生活要求者宜使用阴道扩张器。
　　CIN随访：阴道镜检查满意的CIN1，可12个月后随访。阴道镜检查满意的CIN2-3患者3－6个月后复查，3次细胞学阴性后转入正常随访，有条件时宜联合HPV检测随访。
　　应详尽记录患者的通讯联络方式，向患者及其家属说明随诊的重要性。
　　11. 随访事项
　　这种情况是指术前诊断为子宫良性病变而作了简单的子宫切除术，术后才发现的子宫颈癌。在开始治疗前应先进行影像学评估。如果影像学检查阴性，IA1期不需进一步处理；IA2期以上应补充治疗。对有切缘阳性、或浸润间质深层、或脉管浸润等高危患者应给予盆腔外照射加或不加同期化疗。对没有这些高危因素的患者则可以选择根治性宫旁组织切除加阴道上段切除和盆腔淋巴结切除术。
　　10.2.8 术后意外发现的子宫颈癌
　　10　　治疗方案
　　子宫颈上皮内瘤变和IA1期病人可以随访到妊娠晚期，分娩后复查处理。对IA2期或更晚的病例应根据临床分期、妊娠周数进行个体化处理。可应用核磁共振了解疾病范围。对小于20周妊娠的病例不应推迟治疗，宜立即终止妊娠和手术治疗，可连同胎儿一并进行根治性手术，亦可采用根治性放化疗。妊娠28周后才诊断的病例可以等待胎儿成熟后再治疗，但不应超过34周终止妊娠，终止妊娠方式宜用剖宫产。对20－28周妊娠期间诊断的病例是否继续妊娠由患者决定。
　　所有妊娠期妇女首次产前检查时应进行盆腔检查，宜进行子宫颈细胞学检查。妊娠期任何时间出现阴道流血时应常规行盆腔检查，若子宫颈有可疑病变，应作子宫颈细胞学检查、阴道镜检查。病变明显时应取活检明确诊断。子宫颈锥切应十分慎重，可能引起出血、流产或早产。
　　10.2.7 子宫颈癌合并妊娠
　　10　　治疗方案
　　IVB期为远处转移。子宫颈癌治疗6个月后出现新的病灶为复发。复发多发生于诊断后2年内，预后较差，中位生存期7个月。宫颈癌复发或转移的临床表现为下肢水肿、厌食、阴道流血、恶病质等。复发可能发生在盆腔、远处、或两者均有，以盆腔复发多见。复发的诊断应依据病理学检查，影像学检查可以作为参考。缓解疼痛和全面支持治疗，保持生活质量至关重要。对复发或/和转移的处理应根据复发或/和转移部位、范围、初始治疗方法、患者体质状况和个人意愿，选择手术、放疗、化疗、或综合治疗，宜有多学科专家参与治疗决策。
　　10.2.6 IVB期或复发性子宫颈癌
　　10　　治疗方案
　　应采用根治性放疗或放化疗。IVA期病人癌瘤没有浸润到盆壁，特别是合并有膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者，初始治疗可选用V型手术。
　　10.2.5 IIB期、 III期、IVA期
　　可采用新辅助化疗加III型子宫切除和盆腔淋巴结切除术，加用或不加用术后辅助放疗或放化疗；可采用III型子宫切除和盆腔淋巴结切除术加术后辅助放疗；亦可采用根治性放化疗。
　　10.2.4 IB2 期、IIA 期 （ ≥4cm ）
　　10　　治疗方案
　　宜采用II型或III型子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对不能耐受手术的患者采用根治性放疗或同步放化疗。对术后淋巴结阳性、宫旁浸润、手术切缘阳性者宜采用辅助性放化疗，对脉管浸润、深层间质浸润、腺癌或腺鳞癌者宜采用辅助性盆腔外照射。阴道切缘阳性需进行阴道近距离放疗。对癌瘤小于2cm的 IB1期鳞癌患者可行根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术保留生育能力。
　　10.2.3 IB1 期、IIA 期（ ﹤4cm ）
　　宜采用II型子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对要求保留生育功能者可采用子宫颈大冷刀锥切或根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。
　　10.2.2 IA2 期
　　对无生育要求者应选用经腹或经阴I型子宫切除术；对有生育要求者可行子宫颈锥形切除术。对脉管间隙受侵者宜采用II型子宫切除加盆腔淋巴结切除术。
　　10.2.1 IA1 期
　　10.2 子宫颈癌
　　10　　治疗方案
　　阴道镜检查满意者应行子宫颈锥形切除，宜选用CKC，亦可采用LEEP。无子宫体病变手术指征时不应首选子宫切除，应根据锥切后病理决定后续处理。阴道镜检查不满意者应行CKC。
　　10.1.3 CIN3
　　阴道镜检查满意者宜采用子宫颈锥切，亦可ECC后物理治疗。阴道镜检查不满意者应行子宫颈锥切。
　　10.1.2 CIN2
　　阴道镜检查满意者，可1年后复查；亦可在ECC后行物理治疗。阴道镜检查不满意者，应行ECC，根据病理决定后续处理。
　　10.1.1 CIN1
　　10.1　　CIN
　　10　　治疗方案
　　同步放化疗 同步放化疗包括盆腔外照射加腔内近距离放疗加以顺铂为基础的并行化疗，可用于子宫颈癌根治性治疗，亦可用于术后辅助治疗。常用顺铂单药化疗（每周1次）或顺铂＋5-Fu联合化疗（每3～4周1次）。
　　术前或放疗前新辅助化疗 主要适应证是子宫颈癌IB2、巨块型IIA期，常用的是以铂类为基础的化疗，如PVB、BIP、PF联合化疗，3个疗程。可以静脉全身给药或动脉插管化疗，效果相似。
　　9.2.3 化学治疗 包括术前或放疗前新辅助化疗、同步放化疗。
　　9　　治疗方法
　　姑息性放疗主要用于复发性或晚期伴有盆腔外转移的患者
　　辅助性放疗包括术前、术中和术后辅助放疗。术前放疗以缩小原发病灶，有利于手术为目的，主要用于宫颈巨块肿瘤或ⅡA阴道受累较多者。术后辅助性放疗或辅助性同步放化疗适用于早期患者术后发现盆腔或主动脉旁淋巴结转移、宫旁浸润、淋巴血管间隙浸润、手术切缘阳性、间质深层浸润、腺癌等高危因素情形。
　　根治性放射治疗适用于晚期子宫颈癌和不适宜手术的早期子宫颈癌。根治性放疗包括盆腔外照射加腔内近距离照射。
　　子宫颈癌的放射治疗包括根治性放疗、辅助性放疗和姑息性放疗。
　　放射治疗可用于各期子宫颈癌。
　　9.2.2 放射治疗
　　9　　治疗方法
　　淋巴结切除范围一般为盆腔淋巴结，应包括双侧髂总淋巴结、髂外和髂内淋巴结、闭孔淋巴结和腹股沟深淋巴结。如果髂总淋巴结可疑阳性，应行腹主动脉旁淋巴结取样术。
　　子宫颈癌子宫切除的手术范围按照Piver Rutledge分类，分为筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）、改良的根治性子宫切除术（Ⅱ型）、根治性子宫切除术（Ⅲ型）、扩大根治性子宫切除术（Ⅳ型）、盆腔脏器廓清术（Ⅴ型）五种类型。
　　年轻的鳞癌患者为保留内分泌功能，可保留双侧或单侧附件。为保留生育能力，微小浸润癌可行子宫颈锥形切除术，IA2期和肿瘤直径小于2cm的IB1期可行根治性子宫颈切除术。
　　子宫颈癌的手术治疗要求切除子宫颈中心病灶和周围可能受侵的邻近组织以及盆腔淋巴结，方能获得满意的治疗效果。主要应用于IA期~IIA期患者。
　　9.2.1 手术治疗
　　9　　治疗方法
　　9.2 子宫颈癌 包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及综合治疗。
　　包括LEEP、CKC和ECC后的物理治疗。物理治疗可采用冷冻、激光、电灼等方法。
　　9.1　　CIN
　　9　　治疗方法
　　应根据临床分期、病理类型、患者年龄、生育要求、全身状况，重要器官功能、医疗技术水平和设备条件等全面考虑，确定个体化治疗方案。治疗以手术或放疗为主，化疗为辅。早期浸润癌以手术治疗为主，晚期浸润癌或不适宜手术的早期患者以放射治疗或同步放化疗为主。化疗主要适用于晚期及复发患者的综合治疗或姑息治
　　8.2 子宫颈癌
　　CIN治疗应根据CIN分级、年龄、对生育的要求、是否合并高危型HPV感染、随诊条件和医疗条件决定。阴道镜检查满意的CIN1可随访观察，CIN2、CIN3宜采用手术治疗或ECC后物理治疗。应避免过度治疗。应严密随诊。
　　8.1 CIN
　　8 治疗原则
　　疾病分期宜采用FIGO临床分期标准。“0”期应是累及上皮全层的瘤变，基底膜完整，无间质浸润。“IA”的诊断应基于显微镜的检查，最好来源于子宫颈锥切标本。由于临床难以估计子宫颈癌是否已延伸至子宫体，因此子宫体是否受累不改变分期。子宫旁与盆壁间组织硬化，但尚未形成结节状肿块还应考虑为IIB。宫旁组织为结节状肿块固定于盆壁，或肿物本身延伸到盆壁时，诊断为IIIB期。I期或II期的病例，若由于癌浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能，均应诊断为IIIB期。膀胱黏膜出现泡状水肿者，可能是膀胱黏膜下受累的征象，不能列为IVA期。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需作进一步的组织学检查确诊，才能考虑诊断为IVA期。
　　7　　疾病分期
　　子宫颈癌的疾病分期应采用临床分期。临床分期依赖于临床评估。临床评估应包括盆腔检查和全身检查、阴道镜检查、活组织检查、ECC、宫颈锥切、宫腔镜检查、膀胱镜检查、直肠镜检查、静脉肾盂造影以及肺部和骨骼的X线检查结果。腹腔镜检查、超声检查、CT、MRI、PET虽对制定治疗计划有益，但不列入临床分期依据。应由有经验的执业医师进行妇科双合诊和三合诊盆腔检查。临床分期应在治疗之前进行，不能因后来的发现而更改，即使复发也不例外。对临床分期存有疑问时，应归于较早的分期。对可疑的膀胱或直肠受累应通过活组织检查和组织病理学确诊。手术治疗后病理学检查可用于准确描述疾病范围，但不能用于变更临床分期。子宫颈癌临床分期的目的是对不同的临床资料和治疗方法进行对比分析
　　7　　疾病分期
　　组织病理学检查报告宜基于连续病理切片，应反映浸润深度、手术切缘情况。血管淋巴间隙可见时应报告是否受累。
　　组织病理学分级：G1（高分化）、G2（中分化）、G3（低分化）、Gx (无法评估)。
　　组织病理学报告宜采用WHO子宫颈组织学分类。
　　CIN和子宫颈癌的诊断标准是组织病理学检查。
　　6　　诊断标准
　　子宫颈癌应与以下情形相鉴别：子宫颈柱状上皮异位、子宫颈息肉等慢性子宫颈炎、子宫颈结核、子宫颈炎性溃疡、子宫颈湿疣、子宫颈子宫内膜异位症、子宫颈肌瘤、子宫粘膜下肌瘤、子宫颈转移癌等
　　5　　鉴别诊断
　　确诊后应行胸部X-线检查、血尿常规检查、肝肾功能检查，必要时进行静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查，有条件时可选择CT、MRI、PET等检查。
　　4.6 其它辅助检查
　　4　　诊断依据
　　4.5.6 子宫颈锥切术：对细胞学多次阳性，但阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性以及ECC阴性者；细胞学腺上皮异常者；CIN2、CIN3、怀疑微小浸润癌、原位腺癌、ECC可疑者均应行诊断性锥切术。可采用 LEEP或 CKC。
　　4.5.5 ECC ：对细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性、细胞学检查为AGC或怀疑腺癌、或绝经后女性，应行ECC。从前后左右四壁刮取。
　　4.5.4 子宫颈活检：除肉眼可见的明显病灶可以直接取材外，其余均应在阴道镜指导下取材。无条件时采用VIA或 VILI染色帮助取材。阴道镜检查未发现明显病变时可在子宫颈鳞柱交界区3、6、9、12点处多点取材。所取活组织应有一定深度，应包括上皮及间质组织。
　　4.5.3 阴道镜检查：对病灶不明显但病变可疑，或子宫颈细胞学检查异常，或ASC-US伴有高危型HPV-DNA检查阳性者，应行阴道镜检查。
　　4　　诊断依据
　　4.5.2 HPV－DNA检查：30岁以上女性行HPV－DNA检查可用于子宫颈癌筛查、ASC-US分层和治疗后检测。
　　4.5.1 子宫颈细胞学检查：对有性生活史3年以上的女性应行子宫颈细胞学筛查，宜采用液基细胞学方法，亦可采用传统的巴氏涂片，无论何种方法均宜采用TBS报告系统（the bethesda system）。取材部位应选择子宫颈鳞柱转化区。
　　4.5 辅助检查 CIN和子宫颈癌的早期诊断应采用子宫颈细胞学检查、阴道镜检查、病理组织学检查的“三阶梯”程序。晚期子宫颈癌病变明显时可直接行活组织学检查。
　　4.4 全身检查 除常规检查外，应注意全身浅表淋巴结有无肿大，特别是腹股沟区和锁骨上淋巴结。应注意脊肋角肾脏区有无压疼或包块。
　　4　　诊断依据
　　4.3.3 双合诊及三合诊检查：应先行双合诊检查阴道壁和子宫颈，注意病灶部位、大小、质地、有无接触性出血。然后检查子宫体，再检查子宫双侧附件和宫旁组织，注意有无增厚和质地。最后应在更换手套后行三合诊检查，主要注意检查盆腔后部及盆壁情况，了解子宫颈主、骶韧带和宫旁组织厚度、弹性、有无结节形成、病灶是否已累及盆壁以及直肠壁是否受到浸润等。
　　4.3.2 阴道和子宫颈检查：应用窥阴器观察子宫颈及新生物大小、部位、形态，阴道穹隆和阴道壁是否受侵犯及浸润范围。CIN和早期子宫颈癌可无明显病灶，子宫颈呈光滑或糜烂状。外生型可见宫颈息肉状或菜花状新生物，质脆易出血。内生型可见宫颈增粗、质硬、呈桶状。
　　4.3.1 外阴检查：应观察有无新生物。
　　4.3　　妇科检查
　　4　　诊断依据
　　CIN或早期子宫颈癌可无任何症状。患者多有阴道出血和阴道分泌物增多。阴道出血可表现为性交后或妇科检查后接触性出血，不规则阴道流血或绝经后出血。阴道分泌物稀薄似水样或米泔水样，有腥味，可因癌组织坏死感染而呈恶臭味。晚期患者可出现盆腔疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、便血、下肢水肿和疼痛。终末期患者可出现发热、贫血、消瘦等恶病质表现。
　　4.2　　临床表现
　　应详细询问病史，尤其是CIN病史，有无治疗及其方法。高危因素包括高危型HPV持续感染史、性生活开始年龄较早、患者或丈夫有多个性伙伴、性传播性疾病史、长期应用免疫抑制药物或患有免疫抑制性疾病史、长期吸烟史、妊娠和分娩次数较多。
　　4.1 病史
　　4　　诊断依据
　　and Obstetrics）
　　3.18 FIGO：国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology
　　3.17 WHO：世界卫生组织（World Health Organization）
　　3.16 PET：正电子发射断层摄影 （Positron Emission Tomography）
　　Imaging）
　　3.15 MRI：磁共振成像,核磁共振成像（Magnetic Resonance
　　3.14 CT： 计算机X射线断层摄影（Computer Tomography）
　　3.13 VILI：卢格氏碘实验（Visual Inspection with Lugol’s Iodion ）
　　3.12 VIA： 醋酸白实验（Visual Inspection with Acetic acid）
　　3.11 ECC：子宫颈管内膜刮取术（Endocervical Curettage）
　　3　　缩略语
　　3.10 CKC：子宫颈冷刀锥切术（Cold Knife Conization）
　　3.9 LEEP：子宫颈环形电切术（Loop Electrosurgical Excision Procedure）
　　3.8 AGC：非典型腺上皮细胞（Atypical Glandular Cells）
　　Lesion）
　　3.7 HSIL：鳞状上皮内高度病变（High-grade Squamous Intraepithelial
　　Lesion）
　　3.6 LSIL：鳞状上皮内低度病变（Low-grade Squamous Intraepithelial
　　Squamous Cells cannot exclude HSIL）
　　3.5 ASC－H：非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（Atypical
　　Cells of Undetermined Signification,）
　　3.4 ASC-US：无明确诊断意义的非典型鳞状细胞（Atypical Squamous
　　3.3 TBS： TBS报告系统（The Bethesda System）
　　3.2 HPV：人类乳头瘤病毒 ( Human Papilloma Virus )
　　3.1 CIN：子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia）
　　3　　缩略语
　　2.3 人类乳头瘤病毒 ( human papilloma virus )：是一种环状双链DNA病毒，具有宿主和组织特异性，只感染人的皮肤和粘膜组织。共有100多种亚型，根据致癌的危险性分为低危型和高危型两类，6、11等低危型常引起外生殖器湿疣病变，16、18等高危型是子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌的主要病因。
　　2 术语和定义
　　2.2 子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。
　　2.1 子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。其发病率是仅次于乳腺癌的女性恶性肿瘤，被《中华癌症预防与控制规划纲要》（2004－2010）列为我国重点防治的十大癌症。其主要类型为鳞状细胞癌（70％～80％），腺癌和腺鳞癌（15％～20％），其余为透明细胞癌、神经内分泌癌、小细胞癌等少见特殊类型。本标准适用于主要类型。
　　2 术语和定义
　　本标准适用于全国各级各类医疗机构对子宫颈癌的诊断治疗。
　　本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、鉴别诊断、诊断标准、疾病分期、治疗原则、治疗方法、治疗方案和随访事项。
　　1 诊断治疗范围

　　子宫颈癌诊断治疗标准