肝癌外科治疗的进展与展望

    本文简述２１世纪以来国外相关文献和复旦大学肝癌研究所（下称我所）的部分工作。 
    小肝癌切除的疗效继续得到公认，其５年生存率约为大肝癌切除者的１倍，我所上述患者的生存率为６２．７％对３７．１％；Ｈａｎａｚａｋｉ等人报告的为４７％对２８％。但小肝癌切除的前景受到局部治疗和肝癌生物学特性两方面的挑战。关于小肝癌局部治疗的５年生存率，有学者报告，射频消融为３３％，经皮乙醇注射为４１％，经皮微波治疗为４８．６％。局部治疗的疗效虽未超过切除，但未来将部分取代切除，尤其是合并Ｃｈｉｌｄ Ｂ肝硬化和肿瘤部位难以作根治性切除者。我所的研究表明，与癌细胞侵袭性相关的分子指标，在小肝癌的表达仅略低于大肝癌，提示即使是小肝癌，进一步提高疗效的关键仍然是癌细胞的生物学特性。 

    微创外科和微创外科观念是值得重视的一个新趋势，其目标是既消灭肿瘤又较少损害机体。即使在２１世纪，小肝癌外科和局部治疗对提高肝癌总的预后仍将起重要作用，故肝癌筛查问题无法回避。近年越来越多的文献认为，肝癌筛查可使更多病人获得治疗机会。 

    对肿瘤仍局限但合并门静脉癌栓者，行癌切除和癌栓摘除合并术后血管内化疗灌注可提高疗效。在可预见的将来，临床肝癌中不能切除者仍将占多数，由于局部治疗的进步，不能切除肝癌的降期（缩小）后切除是一条出路。 

    关于肝移植，Ｆｉｇｕｅｒａｓ等比较８５例接受肝移植和３５例手术切除的肝癌患者，发现５年生存率为６０％对５１％，５年无瘤生存率为６０％对３１％。由于肝移植的无瘤生存率高于切除者，故肝移植对小肝癌治疗的作用在２１世纪将缓慢上升。采用活体供肝，因避免等待供肝而明显延长预期寿命。 
    由于肝癌切除、局部治疗和肝移植均面临转移复发的问题，故肝癌转移复发将成为２１世纪的研究重点，目前在转移复发预测和预防方面已有不少进展，但成为临床常规还有待时日。文献中经随机对照试验提示有预防转移复发的有：干扰素、维甲酸类药物、过继免疫治疗、放射性碘标碘油等，但仍待更多的验证。 

    总之，在过去１００年的肝癌治疗史上，外科治疗始终占有最重要的地位。预计在２１世纪，肝癌外科仍将占据重要地位，但肝癌治疗的模式和重点将有所改变。随机分组试验和荟萃分析将成为推动肝癌外科进步的必经之路。