谈肝癌的外科手术治疗

    肝细胞癌（简称肝癌）是全世界好发的癌症之一，每年全世界约有500,000例新增病患。以往此疾病在东南亚地区及非洲撒哈拉沙漠以南较为常见，但近年来在西方，此疾病也有增加的趋势。而台湾的肝癌死亡率是国人癌症死因的第一位，每年约有4000～6000人死于此病。肝癌是相当恶性的癌症，其治疗相当困难，从症状出现到死亡，一般只有4～6个月。

    目前肝癌治疗可用的方法相当多，一般认为只有外科手术治疗（包括肝切除及肝脏移植）可对部分病患提供治愈的机会。

    但肝癌的手术切除必需面对的困难包括：
    （1）肝癌好发于男性高年龄层（60－70岁），
    （2）病患常合并有肝硬化、慢性肝炎及其合并症（如食道静脉曲张、脾脏肿大功能亢进、肝功能及再生能力受损），
    （3）肝脏本身血液循环丰富，解剖结构复杂及变异性大，
    （4）肝脏具有重要的生理作用及手术后发生肝功能衰竭通常为不可逆的，
    （5）肝癌细胞有血管侵袭（包括门静脉及肝静脉）的习性，以致易发生肝内及肝外潜伏性的转移，
    （6）在病肝（慢性肝炎、肝硬化）内新的肝癌病灶有持续发生的可能性。

    肝癌病患诊断时约只有15－20％适合接受手术切除。

    排除病患接受切除治疗常见的因素包括：
    （1）肿瘤已有肝外转移；
    （2）门脉两侧分枝有肿瘤栓子；
    （3）肝功能严重不全，包括有明显腹水无法用利尿剂改善；
    （4）病患一般体能状况明显欠佳。肝硬化不是手术切除的排除因素。肿瘤大小、数目、邻近脏器侵犯，肿瘤已有破裂等，单独来说并不是手术适应症的决定因素。若病患肝功能良好，预期可接受大范围的肝切除，则两叶性的病灶仍可以做根治性的切除。

    手术前的检查包括例行胸部X光检查，腹部超音波、腹部电脑断层及肝动脉血管摄影等，磁振造影检查则视诊断需要才做。实验室检查包括例行性血球计数，肝功能检查，凝血功能，及靛青绿（ICG）15分钟滞留率等。这些检查结果可帮助外科医师决定肝癌病患是否适合手术及手术适合采用的术式。至于手术前的切片组织诊断在大部分病患并无其必要。

    手术切除的方法，近年来有一些共识普遍被外科医师所采纳：
    （1）切除肿瘤必须带有足够的安全边缘（安全边缘>1公分）；
    （2）在安全范围内尽量采取合乎解剖结构的切除；
    （3）尽量避免手术时输血；
    （4）为了减少肿瘤手术中因扳动引起的血行散播，扳动肝脏前尽可能结扎预定切除域的门脉分枝；
    （5）尽量避免手术中因操作所引起之肿瘤破裂。近年由于医疗仪器的发展，如手术中超音波、超音波碎肝器（CUSA）的使用，普遍提升了手术的切除率及降低其死亡率。目前手术期死亡率报告介于1.2％～5.0％，最主要的死亡原因是手术后发生肝功能衰竭。有些医学中心包括日本东京大学、香港大学玛丽医院等，其手术期死亡率可达0％。

    近年文献报告各医学中心肝癌病患切除后五年存活率介于30％及55％之间；五年无复发存活率与肿瘤期别有明显关系。小型肝癌（<5公分）术后的五年存活率可达50％～68％之间。肝脏肿瘤切除后的复发率与肿瘤切除时的期别有密切关系。

    肝癌外科手术治疗后仍有相当高的肝内复发率。肝脏外科医师在成功的降低了肝切除及肝移植的手术危险性后，进而希望研究如何进一步改进手术后的长时间成绩（包括降低手术后肿瘤复发率及增进病患存活率）。此目标目前分四方面来进行：

    1．加强手术前影像学检查的正确性：为了能在术前正确诊断出病患所有的肿瘤，避免有潜伏性的肝内及肝外转移病灶未被察觉，一些新的影像方法，包括电脑断层间接性门脉摄影（CTAP）、正子扫描（PET scan），注射铁剂磁振造影等检查，已被选择性用来决定术前肿瘤的数目及位置。

    2．改进手术的技巧：包括做合乎解剖结构的切除，肿瘤切除边缘尽量大于1公分，减少术中肝脏扳动以减少肿瘤细胞血行在肝内肝外散播的可能，减少出血量以避免术中或术后的输血需要，已经尽量在手术中避免人为造成的肿瘤破裂。此些措施文献有报告对减少术后的肿瘤复发有助益。

    3．给予术后辅助性治疗：肝癌病患术后复发，最主要原因为术后残余肝癌病灶或肝癌细胞存在血流中，已经因慢性肝炎（包括B型肝炎及C型肝炎）病毒感染发生新的病灶。因此术后辅助性治疗也朝二方向研究发展。在肝切除病患，以往报告显示全身性化学药物治疗无法有效降低术后的肿瘤复发率。究其原因，可能与抗癌药物无法有效到达肝内门脉以扑杀残余肝癌细胞有关。有鉴于此，台北荣总一般外科自1998年起给予28位肝癌病患术后由门脉灌输抗癌药物，经术后平均追踪七十个月后，发现与对照组比较，治疗组有较佳的无复发存活率。另一有效的切除术后辅助性治疗为1999年香港中文大学的报告，术后由肝动脉给予碘－131进行肝内放射性治疗可有效降低术后复发率。此治疗原理乃是利用碘－131的短距离放射线束扑杀肝内及血管内残余的癌细胞。

    在肝移植治疗肝癌病患方面，相关报告显示术后给予全身性化学治疗可有效降低移植后肿瘤复发率，究其原因为移植新肝后，药物无法高浓度达到的死角（门脉）已去除，全身性化学药物投与乃可有效扑杀在肝外血流中的残余癌细胞。而近年来研究显示，降低术后免疫抑制剂的使用量似也可降低移植后肿瘤的复发率。

    4．积极治疗复发性肝癌：肝癌手术切除后复发的病患若给予适当治疗，可延长病患的存活。这些治疗一般包括肝动脉栓塞、酒精注射及电热烧治疗。近来文献报告指出在一些肝内复发病患中施予再切除手术甚至肝脏移植，可以有效延长病患存活时间甚至提供治愈的机会。但在肝癌复发病患中，只有约25％病患适合再度切除，这些病患的选择包括肝硬化分级Child A，肿瘤数目最好少于或等于3颗，且限于一肝节内。

    随着手术技术的进步及术前术后照顾的改善，手术治疗（包括肝切除及肝移植）肝癌的危险性近年来已大为降低。展望未来，临床医师必需面对的课题是如何有效降低病患术后的肿瘤复发率及增进病患长时间存活率。另一方面，由于肝癌不管是切除治疗或肝移植治疗，其治疗成绩均与肿瘤期别有密切关系，因此早期诊断早期治疗是非常重要的。对一般民众而言，个人若带有肝癌发生的危险因子（如B型肝炎带原者，C型肝炎感染，肝硬化，长期酗酒，有肝癌家族史等），每半年主动去医院追踪血清甲型胎儿蛋白质值及接受超音波检查，以了解是否有肿瘤发生的迹象，实有其必要。