肝癌的西医治疗

    （一）手术治疗
    外科手术切除目前仍是治疗肝癌的首选方法。近年来由于诊断水平提高，手术技术的日臻成熟，肝癌手术适应证也有所护展，既往认为不能手术的病人，现在已可以为他们施行高难度的手术，延长了他们的生存期。
    临床一旦确诊断为肝癌，应首先考虑手术的可能与否。有下列情况者可选择手术探查或切除：①可明确诊断为肝癌，经B超或CT检查明确肿瘤位置并有可能切除者；②全身情况良好，无肝功能衰竭引起的黄疸、腹水、下肢浮肿颧远处转移者，对较小的肝癌压迫胆道引起的梗阻性黄疸，可手术探查，能切除则切除，无法切除者，可经肝固有动脉托管并结扎肿瘤供血动脉，并灌注化疗药物。也可于肿瘤部位放置银夹定位，术后局部放射治疗，待肿瘤缩小，压迫解除，黄疸消退后再考虑二期切除；③肝功能正常处于代偿期，血浆总蛋白＞60 g/L，白、球蛋白之比为3～2：1，血清总胆红素、谷丙转氨酶正常范围，凝血酶原时间＜13秒；④肝储备功能测定，如胰高血糖素负荷试验、氨基酸清除率的测定、肝体积测量、靛青绿排泄试验及血浆快速转化蛋白等在正常范围；⑤排除有严重的心、肺及肾功能障碍；⑥影像学检查证实肿瘤局限于肝的一叶或半肝；⑦肝癌术后复发，肿块较小或局限；⑧巨块型肝癌经其它方法治疗后缩小，估计能手术切除者；⑨肝癌破裂出血或食管胃底静脉破裂出血经保守治疗无效者可手术止血治疗。对于不能切除的肝癌，可给予术中局部治疗。如术中冷浆治疗、瘤体内无水乙醇注射、栓塞、微波、激光、电化学等治疗。对于已有黄疸、腹水、恶病质、远处多发转移，其他器官司功能严重障碍者，皆为手术禁忌证。
术前应进行全面的心、肝肾、肺等功能检查，了解水、电解质平衡情况。应重视肝脏的储备功能等的检查。需常规作心电图、胸部正侧位X线片、心脏功能检查等，同时应作好胃肠道的术前准备，以使手术能够安全、顺利地完成。

    （二）化学治疗
    肝癌的化学药物治疗开始于50年代末，至今仍无太大进展。目前认为只有少数化疗药物，如阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、喃氟啶等对肝癌有一定效果，其它化疗药物均属无效。总结临床众多研究报道发现，联合化疗优于单药化疗；改变给药途经与方法，可使肝癌的治疗效果进一步提高。还由于大多数肝癌病人均合并有程度不同的肝硬变，影响着药物的使用及体内的吸收、代谢。因此，现不能手术治疗的肝癌病人选择经肝动脉联合化疗或栓塞可使疗效提高。

    1．适应证
    ①不宜手术治疗或放射治疗的各期病人。
    ②手术后的辅助治疗或需放放化疗相结合者。

    2．肝动脉内灌注联合化疗那些不宜手术、放疗及经肝动脉化疗栓塞的晚期肝癌，而身体尚能耐受联合化疗者，常选用经肝动脉单纯灌注化学治疗药物。可定期经股动脉插管至肝固有动脉或左、右肝动脉灌注，也可以术中肝动脉插管灌注。条件允许者也可经左锁骨下动脉薇肝动脉内留置导管药盒系统，则更便于肝动脉内灌注化疗药物。有凝血功能障碍者慎用。常用的化疗方案有：

    ①AFP方案
    5-氟尿嘧啶（5-FU）：600～800mg/㎡；ADM：30 mg/㎡；顺铂（DDP）：60 mg/㎡。分别加0.9%  生理盐水40～80ml,依次经肝动脉灌注,每3～4周一次.
    ②FAM方案
    丝裂霉素(MMC):8～12 mg/㎡;5-FU:600～800 mg/㎡;ADM:30 mg/㎡。分别加0.9%生理盐水40～80ml,依次经肝动脉灌注;每3～4周一次。
    经肝动脉单纯灌注联合化疗的有效率为32%～75%,可改善中\晚期肝癌的预后。近年来由于肝动脉化疗栓塞的广泛开展,单纯灌注化疗已较少应用。

    3.肝动脉化疗栓塞 肝癌的血供95%左右来自于肝动脉。阴断肝协脉对肝癌的血供，可使肿瘤发生坏死，瘤体缩小甚至缩小甚至消失，而周围正常肝织织则损伤较轻。而且化疗药物的疗效与瘤体内的血药浓度呈现正相前。在栓塞的同时灌注化疗药物，可使局部肿瘤组织药物浓度提高，体循环浓度明显降低；还可使化疗药物在瘤体内保留较长的时间，从而提高疗效。有报道肝动脉灌注后，肝脏的血药浓度为全身的100～400倍，肿瘤组织是正常组织浓度的～520倍；全身毒副反应轻，而局损伤重。

    该疗法适用于：①不宜或不愿手术切除的各期肝癌；②肝癌瘤体较大，可于术前行化疗栓塞支使瘤体缩小、血供减少，便于手术的顺利进行，也可减少术中播散和术后复发的可能；③为不宜手术的病人创造二期切除的可能；④非根治性肝癌术后的补充治疗；⑤作为多中心生长的小肝癌切除前的辅助治疗，可使手术更彻底。

    对于有亚重的心肝肾功能异常者、肝硬变肝功能失代偿期、门脉高压至严重的胃底食管静脉黄张、恶病质、凝血功能障碍、肿瘤占肝脏体积的80%以上、门静脉主干完全阴塞及全身广泛转移等应作为禁忌证。
    （1）化疗药物的选择：选择化疗药物及方案的原则与经肝动脉灌注联合化疗相同。在肝储备功能正常的情况下，应采用较大剂量联合用药，以提高局部药物浓度，增进疗效。
    （2）栓塞剂：由于肝脏具有双重血供，而肝癌以肝动脉供血为主。结扎或栓塞肝动脉，可减少肝肿瘤血流量的90%，而正常肝组织血流量仅减少30%～40%。但仅结扎或栓塞肝动脉较大分支，则末梢循环开始，逐步栓塞各级肝动脉芬支，较乇底地阻断肿瘤组织的血供，阻止侧支循环建立，达到较完全的栓塞治疗目的。
    临床常选用近端与末梢两种栓塞剂，以达到逐级栓塞目的。末梢栓塞剂目前以碘油最常用，带药微球或微囊等有较多服道，但至今未见有制成药品上市，疗效也未见优于碘油。近端栓塞剂最常用的为明胶海绵、不犭钢等。
    （3）灌注栓塞方法：在DSA或血管造影机下采用Sdeldinger穿刺插管法，经股动脉穿刺插管至肝动脉或肝因有动脉，造影并了解肝及肿瘤的血供情况、有无动静脉瘘及门脉系统有无癌栓等，然后依次缓慢注入化疗药物。灌注完药物后，尽可能将导管插至肿瘤的供血动脉支，并在显示器临视下缓慢注入化疗药与碘油的乳化混悬液，根据瘤体大小碘油常用刘量为10～30ml。注完碘油的乳化混悬液后可根据供血动脉的血流情况，再注入一些经高温高压蒸过的明胶海绵条或碎块，增强栓塞作用，发现血流明显缓慢或阻断则应停止注射。摄肝区平片，退出导管，压探测15分钟并加压包扎。
    大动脉穿刺插管操作时，切勿动作粗暴。注入栓塞剂时一定要在显示器临视下缓慢进行，以免误栓。作好术前准备，严格掌握适应证与禁忌证，重视化疗栓塞后的治疗。
    灌注化疗栓塞治疗中晚期肝癌的疗效明显优于单纯灌注化疗。大孤大学医学院Nakamura报道，378例中晚期肝癌经灌注化疗栓塞治疗后1～4年生存率分别为56.5%、31.6%、17.3%、7.2%；上海中山医院统计308例行肝动脉灌注化疗栓塞治疗的病人，1～4年生存率分别为64.6%、35.2%、22.6%、9.8%。影响疗效的因素有:肝硬变程度及肝储备功能情况,门静脉情况,肿瘤形态、范围、部位、大小、血供、动静脉瘘及细胞类型生物学形态等。另外，病人的精神状态、全身情况及医生对介入治疗及注药技术的掌握情况也是疗效的影响因素。
    （三）放射治疗
    放射治疗肝癌始于50年代末。至今，由于肝癌对放射敏感性差，肝组织对放射耐受量低，肝癌的根治剂量超过了正常肝组织的耐受量，且多数就诊病人均属中晚期，肿瘤体积较大，大多伴有不同程度的肝硬化，这些因素在某种程度上均限制了肝癌放射治疗的进展。国外学者对肝癌的放射治疗持保守态度，国内的一些专家学者持较积极态度，认为放射治疗肝癌仍是一有效的方法。
    从国内文献报道来看，单纯放射治疗效不如综合治疗；放化疗结合则毒副作用增大；中医药配合放疗则可减轻毒副作用，增进疗效。全肝大野照射肝损伤重，全身毒副作用大，现多不使用。局限野控制在12㎝×12㎝以下，肝癌最大直径限制在10㎝以下，单次放射总剂量均可相应增加，总剂量可达60～80Gy。全肝移动条照射再加局限野照射，对巨大肝癌比较适用；每条形野单次剂量150～200cGy之间，总剂量控制在30～35 Gy/4周，其后改为局限野射 ，总剂量累计不超过60Gy/6～7周。
    肝癌适合放疗的指征有：①符合放射治疗的适应证，肿块局限，无远处转移；②一般情况较好，没有严重的肝功能损害和肝硬化或肝功能失代偿；③肝内已有播散，但无肝外组织的浸润，中等程度的肝肿大可试以全肝肿大可试以全肝移动条野照射；④肝门区肿瘤，产生压迫症状；⑤肝硬化不伴严重的肝功能损伤，肝功能代偿期，也可选择放疗，以局限野照射为宜；⑥弥漫型肝癌较广泛，生长迅整或伴肝炎症性改变，病情凶险，不能选择放疗。
    应严格掌握放射治疗肝癌的适应证与禁忌证，遵人放射治疗的基本原则。对有肝硬化背景的肝癌，应根据肝脏储备功能情况及病人全身状态设计放疗计划。注意不能将放射治疗作为肝癌根治的手段，而只能作为姑息性治疗和综合治疗的手段之一。
    （二）生物治疗
    生活治疗的实验研究进展较快。传统的免疯、细胞因子、肿瘤疫苗、单克隆抗体、诱导分以及现代的基因治疗等均属于生物治疗。生物治疗用于肝癌目前尚元突破性进展，有的还在实验阶段。但作为其他治疗的辅助治疗，可使瘤体缩小明显，使病人的生活质量改善、生存期延长。常用的治疗方法有：
    1．干扰素（IFN） IFN可作为肝癌治疗的辅助治疗。使用剂量一般在1×106U～3×106U，每日或膈日一次，可长期应用，也可与其他治疗方法同时或交叉应用。可肌肉注射也可瘤体内注射。
常见的副作用有发热、疲劳、皮疹和注射部位疼痛，长期大量应用可引起消瘦、脱发及轻度骨髓抑制。
    2．白细胞介素-II（IL-2用于肝动脉内持续灌注治疗晚期肝癌效果较好，也可与灌注化疗栓塞联合应用效果更好。
    IL-2用于肝动脉内灌注时，每次1×106U～3×106U，连续5天为一疗程；与灌注化疗栓塞联合应用时，单次剂量可达1×107U。腹腔内注射时应尽量放尺腹水，每次腹腔内注射1×106U，连续应用5天为一疗程。IL-2也可用于瘤体内注射，剂量随肿瘤大小而定，一般为1×105U～5×105U。
    3．瘤坏死因子（TNF）有报道用TNF介入治疗肝癌，可使肿瘤缩小，生存期延长，总有效率为86.4%。一般于灌流化疗栓塞后经导管注入TNF1×105U/次；也有先经导管注入TNF，2天后再肌注卡介苗（BCG）0.5mg，以诱发产生内源性肿瘤坏死。
    （五）导向治疗
    导向治疗是借助高度特异的亲肿瘤物质作为载体，以有细胞毒作用的物质作为弹头，利用载体将弹头物质带入肿瘤组织，使弹头物质准确地杀伤肿瘤细胞，而对宿主毒害甚少的治疗方法。可作为弹头的物质有：①放射性核素，如131I、125I、90Y、111In、198Au、212Bi等，其中以可产生a射线的核素为研究重点；②化疗药物，如ADM、5-Fu等；③毒蛋白，如白喉毒素、蓖麻毒素等；④细胞因子，如IFN、白介素等。可作为载体的物质有：①抗体类有针对肝癌的单抗、铁蛋白多抗或单抗、AFP多抗或单抗及CEA    多抗 或单抗；②非抗 体类有脂质体、新肿瘤化合物、磁性微球体及肿瘤血管导向等。
   国内应用导向治疗肝癌的服道不多。上海中山医院肿瘤研究所利用131I-抗人HCC铁蛋白抗体行肝动脉内灌注并结扎治疗肝癌43例，结果67。4%获得缓解；另有32例接受了肝动脉内泪射131I-Hepama-1单抗并肝动脉结扎治疗，结果71。9%获得缓解。日本学者用抗-AFP单抗与ADM脂质体联合治疗肝癌病人，达到了较好的局部聚集，副作用小。

    （三）超声聚焦刀治疗
    高强超声聚焦（HIFU）治疗肿瘤兴起于20世纪90年代，以美、英、德、日、中等国开展较早。成品机已由我国率先研制成功并生产应用于临床。该治疗方法是在超声定位下，利用超声聚焦点（刀点）所产生的高强超声能量，在点、线、面运动中辐射靶组织，可使靶组织产生65℃以上的高温，以达到使组织细胞、血管内皮坏死的目的。

    超声聚焦刀主要适用于乳腺的良恶性肿瘤、原发与继发性肝癌、骨肿瘤与骨转移瘤、软组织肿瘤、肾癌等的治疗。禁用于颅内肿瘤、发生于含气空腔脏器的肿瘤，以及局部皮肤破溃、恶液质、亚重心律失常、高心压、糖尿病、电解质紊乱未纠正者、亚重肝肾功能不全不能耐受麻醉者。

    重庆医科大学附属二院肿瘤中心伍锋主任等于1997年12月至1999年8月，使用“超声聚焦刀”治疗肝癌656例，其中II期病人12例，III期病人44例。有4例病人治疗后接受手术切除治疗，6例病人于治疗后平均生存6.17月，46例病人仍在观察中。