肝癌放射治疗

    东南亚及非洲为原发性癌高发区，我国原发性肝癌发病率为欧美5~10倍，男女之比2：1。病理类型可分块状型、结节型、弥漫型及小癌型。组织学分型可分肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型及肝母细胞瘤。直径5cm以下肝癌难以发现，直径5cm以上则难以治愈。

    [诊断要点]
    原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率占恶性肿瘤死亡率的第3位，是严重威胁群众健康与生命的恶性肿瘤。
    1. 症状 肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、腹部肿块、发热、黄疸等。
    2. 体征 肝脏肿大、黄疸、腹水、脾大、肢体肿胀、肝硬化的多种表现等。
    3. 易患肝癌的高危人群
    （1） 长期迁延不愈的乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬化患者；
    （2） 肝癌高发区居民。
    4. 影像学诊断 CT、MRI可显示肝占位病变及腹腔淋巴结转移情况。肝动脉造影可见肿瘤特殊影像，并可见充血性或缺血性改变。B超可见肝区占位病变。
    5. 检验诊断 原发性肝癌患者80%AFP阳性。
    6. 病理学诊断 经皮穿刺针吸活检或腹腔镜下穿刺活检可明确诊断。
    [治疗]
    （一） 手术切除 首选治疗，无法切除的病例可行综合治疗。
    （二） 介入治疗 经皮穿刺选择性动脉插管，病灶部位注射抗癌药。或经皮穿刺肝病灶部位注射无水酒精。
    （三）单纯放射治疗 肝癌放疗应了解肝肿瘤大小、有无肝硬化、黄疸及腹水，肝功能等。
    1. 适应证 肿瘤较小无肝硬化患者，可予根治性放疗。手术后有肿瘤残余或介入治疗后， 可予术后放疗。
    2. 局部放疗 仰卧位用AP-PA照射野或加用侧野（用楔形板）。再用大野包括肿瘤边缘外2cm~3cm。放射治疗30Gy后，缩小照射野到肿瘤局部，加量照射到总剂量50 Gy~55 Gy/5周~6周。单次剂量视照射野大小而定，一般在1.5 Gy~2.0 Gy。
    3. 全肝照射 适用于弥漫型和巨块型病灶，一般照射面积>200cm2，多采用用全肝分区照射，也有用移动条照射法。全肝照射每日1.5 Gy。全肝总量25Gy~30 Gy后缩小照射野，肿瘤部位剂量50 Gy~55 Gy/6周~7周。
    4. 立体定向放射治疗 3DCRT适用于不能手术切除的肝癌病例，特别是静脉有癌栓的肝癌。根据肿瘤体积，设1~3个靶点，5~10个非共面照射野，精确描绘靶区，选择射线入射角度与肿瘤相适应，使90%以上等剂量曲线覆盖在90%的病灶体积。每次照射6 Gy~8 Gy，隔日一次，靶区总剂量30 Gy ~45 Gy。

    （四） 综合治疗
    1. 术前放疗 肿瘤较大、手术困难时，先用术前放疗以缩小肿瘤体积，提高手术切除率。用AP-PA肿瘤局部照射野，剂量30 Gy/3周。放疗结束后3周行手术治疗。
    2. 术后放疗 肿瘤有残存或术后肿瘤切缘阳性，术后放疗用AP-PA野，大野放疗（瘤床向外延伸1cm~2cm）30 Gy/3周后，缩小照射野到残留肿瘤局部，补充剂量到50 Gy。
    3. 介入治疗后放疗 介入治疗2次后，没有明显黄疸，腹水及肝功能正常的患者，在介入治疗后2周补充放射治疗，因为肝癌周边有5~6层癌细胞无血管分布，介入治疗对这些癌细胞无能为力。放疗可采用大野（或全肝）照射30 Gy/3周~4周后，缩小照射野到残余肿瘤局部补充剂量到50 Gy。

    [随访重点]
    1. 按恶性肿瘤常规随访。做B超、CT、MRI检查，AFP检查等。
    2. 注意肝功能及放射治疗晚期损伤。

    第五节 直肠癌
    直肠癌是我国常见的恶性肿瘤, 占胃肠道恶性肿瘤的第二位。转移途径主要为局部区域淋巴结和血行转移。远处转移以肝转移最常见。
    【诊断要点】
    1. 常见症状 大便带血、粘液便, 大便次数增多、里急后重和肛门下坠是最常见的临床症状, 易误诊为痔疮, 但症状多为持续进行性加重。
    2. 临床检查 肛查可发现部分低位直肠癌, 对怀疑为直肠癌的病人均应做肛查，对于直肠中上段病变者应做直肠或结肠镜检查。
    3. 实验室检查 血常规、肝肾功能和CEA。
    4. 影象学检查 钡灌肠有重要诊断意义, 腹盆腔CT可了解原发肿瘤侵犯的范围, 淋巴结转移情况及肝转移情况. 直肠内B超或盆腔MRI对分期有指导意义。
    5. 病理检查 内窥镜下做肿瘤活检, 明确病理诊断, 并了解肿瘤分化程度。
    6. 临床分期
    根据1997年UICC/AJCC进行临床分期。
    【治疗】
    (一) 手术治疗
    1. T1无淋巴结和远处转移、高分化腺癌, 可做局部肿瘤切除术。
    2. 根治性手术适合于T2-3病人, T3病人可考虑术前放疗后手术。
    3. 局部晚期直肠癌(T4)应先做放疗, 可同时合并化疗, 然后做手术，部分病人在放化疗后有手术切除的机会。
    (二) 放射治疗
    放射治疗同时应用5-氟尿嘧啶能够明显提高直肠癌根治术后的局部控制率和生存率. 因此, 直肠癌根治术后放疗同时合并化疗已成为标准治疗手段. 建议在根治术后放射治疗中同时应用5-氟尿嘧啶连续静脉滴注或口服5-氟尿嘧啶类拟物. 建议对局部晚期直肠癌在放射治疗同时使用5-氟尿嘧啶及其类似物以提高疗效。
    1. 放射治疗适应证
    (1) 根治术后放疗适应证：T3或有淋巴结转移.
    (2) 术前放疗适应证
    A. 临床分期为T3N0-2M0；
    B. 肿瘤距肛门较近(≤5 cm), 外科医生认为不能保留肛门时, 可做术前放疗,休息4~6周，肿瘤缩小后再手术, 部分病人得以保留肛门。
局部晚期直肠癌必须做术前放疗, 如果合并肠梗阻, 可在解除肠梗阻手术后做放射治疗。
    (7) T1或T2局部肿瘤切除术后, 需考虑做术后放疗.
    2. 照射方法
    靶区：直肠及盆腔淋巴引流区。
    体位固定：俯卧位，建议使用体模固定。
    模拟定位技术：直肠内注入钡剂，在普通模拟机下定位或者CT模拟机摄定位CT，做治疗计划。
    俯卧位，三野或四野照射，做治疗计划，靶区剂量分布均匀，并选择合适的楔形板。照射剂量：术前放疗剂量 45-50 Gy，常规分割，休息4-6周后手术。
    根治术后放疗剂量 50 Gy, 常规分割。局部晚期直肠癌在全盆腔照射剂量 50 Gy后, 根据肿瘤退缩情况, 可针对肿瘤原发灶局部补量, 休息4-6后再考虑手术。

    (三) 化疗
    肿瘤侵透肌层达浆膜外或直肠旁组织、有淋巴结转移或远处转移时, 需考虑化疗。

    【护理】
    1. 观察血常规, 每周一次, 白细胞降低时, 应用升血药物。
    2. 保持会阴部清洁和卫生。

    【随访重点】
    1. 定期体格检查、血常规、血液生化、大便隐血、胸片和腹部B超。
    2. 治疗前CEA阳性，随诊中应复查。
    3. 可考虑做术后盆腔CT, 作为基线片, 在随诊中观察盆腔复发情况。