肝癌的诊断方法

    一、诊断
    1977年全国肝癌防治研究院协作会议拟定的诊断标准如下。
    （一）临床诊断
    具有下列条件之一者：
    1.如无肝癌其他证据，甲胎蛋白对流免疫电泳法阳性或定量大于500mg/ml，持续7个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。
    2.有肝癌临床表现，加上同位素扫描（或肝造影），超声波、X线横膈征、酶学检查中3项肯定阳性，并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者。
    3.有肝癌临床表现，加上肯定的远处转移，如肺、骨、锁骨上淋巴结等，可血性腹水（或腹水中找到癌细胞），并能排除继发性肝癌者。

    （二）病理诊断
    组织学证实为原发性肝癌。

    （三）临床分期
    1.分期
    Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征者。
    Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。
    Ⅲ期：有明显恶病质、黄疸、腹水或远处转移。
    2.肝癌TNM分类
    1987年由UICC主编的《恶性肿瘤的TNM分类》第4版中对肝癌TNM分类如下：
    T1：单个结节，≤2cm，无血管侵犯。
    T2：单个结节，≤2cm，侵犯血管；或多个结节，局限一叶，≤2cm，未侵犯血管；或单个，＞2cm，未侵犯血管。
    T3：单个结节，＞2cm，侵犯血管；或多个结节，局限一叶，≤2cm，未侵犯血管；或多个结节，伴或不伴血管侵犯。
    T4：多个结节，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。
    N1 ：局部淋巴结转移。
    M：有远处转移。
    日本则进一步将肝癌分为Ⅰ期（T0N0M0）、Ⅱ期（T1N0M0）、Ⅲ期（T1N0M0或T1～3N1M0），Ⅳ期又分为Ⅳa（T4N0～1M0）、Ⅳb（T1～4N0～1M1）。
    我国TNM分期与日本分期相同。

    二、鉴别诊断
    临床上需与肝癌鉴别的有下列疾病：
    1.继发性肝癌 肝脏血源丰富，全身其他系统的癌肿可经血液、淋巴液或直接蔓延而转移至肝脏，最多的是消化器官或腹内其他器官癌肿。与原发性肝癌相比，继发性肝癌症状一般较轻，发展较慢，多有原发癌灶相应的症状，除个别源于胃、胰的继发性肝癌病例外，AFP多呈阴性。故凡肝癌者应注意检查胃肠道、呼吸系统、泌尿系统、乳腺等，以确定或排除转移性肝癌，以利于治疗。
    2.肝硬变 病情发展缓慢，肝可不肿大或略肿大，质硬，表面较平或可有小结，边缘锐利、整齐，AFP阴性，同位素扫描、B超均能鉴别。
    3.肝脓肿 尤其是阿米巴肝脓肿临床表现颇难与原发肝癌鉴别，但通过反复多次超声波检查可有液平反射，血清AFP阴性，必要时作诊断性肝穿刺。
    4.其他 应考虑到其他上腹部肿物，如胰腺肿瘤或囊肿、肝或腹膜结核、胃癌等，可通过病史、体征及多种检查方法进行鉴别。

    临床检验
    一、肝癌标志物与实验室检查
    对血清肝癌标志物已有众多研究，不下几十种之多。主要有：甲胎蛋白（AFP）及其异质体、各种血清酶、其他标志物（如异常凝血酶原、铁蛋白与酸性蛋白）等。迄今为止，在各种肝癌标志物中，敏感度尚无超过AFP者，尤其对早期诊断而言，AFP已经约20年的验证。但由于我国肝癌患者有30%～40%属于AFP阴性，其他标志物在诊断AFP阴性肝癌时，仍有其应用价值。
    1.AFP AFP存在于胚胎早期血清中，在出生后即迅速消失，如重现于成人血清中则提示肝细胞癌或生殖腺胚胎癌，此外妊娠、肝病活动期、继发性肝癌和消化道癌中的少数患者血清中，也能测得AFP。
用放射免疫法测定，正常人的AFP为1～20μg/L。
    AFP对肝细胞癌诊断和临床价值，可归纳为：
    ①为多种诊断方法中专一性仅次于病理检查的诊断方法；
    ②为目前最好的早期诊断方法，可在症状出现前6～12月作出诊断；
    ③为反应病情变化和治疗效果的敏感指标；
    ④有助于检出亚临床期复发与转移。根据经验，凡无肝病活动证据，可排除妊娠和生殖腺胚胎癌，AFP≥500μg/L并持续1个月或AFP≥70μg/L并持续2个月者，即可作出肝癌的诊断。2%假阳性，主要来自胚肝、卵黄囊、胚胎、胃肠道有关的少数良恶性疾病。

    2.异常凝血酶原（DCP） γ谷氨酸转肽酶同工酶Ⅱ、岩藻糖苷酶（AFU）、胎盘型谷胱甘肽S-转氨酶（GST）等，对AFP阴性肝癌具有辅助性意义。

    二、影像学诊断
    电子计算机与超声波、X线、核素、磁共振等的结合导致20世纪80年代肝癌定位诊断的突飞猛进，而且对定性诊断也有重大帮助。

    1.超声显像 超声显像是肝癌诊断国内最常用、最有效的方法。

    超声显像的价值可归纳为：
    ①确定肝内有无占位性病变，好的超声仪和仔细的检查已能检出1cm的肝癌；
    ②提示占位性病变的性质，鉴别是液性或实质性占位，对实质性占位系良性血管瘤或恶性肝癌常可提供有价值的材料；
    ③明确肝癌在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系，以用于指导治疗方法的选择及手术的进行；
    ④有助于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官职的播散与浸润；
    ⑤有助于在超声导引下进行穿刺活检或作瘤内无水乙醇注射。

    超声显像的优点：
    ①属无创伤定位；
    ②价格低廉；
    ③可重复使用；
    ④无放射性损害；
    ⑤敏感度高。

    2.电子计算机X线体层扫描（CT） CT已成为肝癌定位诊断的常用项目。

    CT在肝癌诊断中的价值在于：
    ①明确病灶的位置、数目、大小及其与重要血管的关系，通常1cm为宽度；
    ②提示病变性质，尤其是增强扫描后有助于鉴别肝血管瘤；
    ③有助于放射治疗的定位；
    ④有助于了解肝周围组织器官是否有癌灶。通常平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死液化。

    3.磁共振成像（MRI） MRI在肝癌定位诊断中有超过CT的趋势。与CT比较，

    其特点有：
    ①能获得横断面、冠状面和矢状面3种图像；
    ②对软组织的分辨优于CT；
    ③无放射线损害；
    ④对良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT；
    ⑤无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支。

    4.肝动脉造影 从1953年Sediner创用经皮穿刺股动脉插管的方法，行内脏血管造影以来，选择性或超选择性肝动脉造影已成为肝癌诊断中的重要手段。近年来，由于肝肝动脉化疗栓塞的应用，又进一步成为肝癌治疗的重要方法但由于此法属侵入性技术，加上左肝显示略差，在定位诊断方面，多首选超声与CT。

    原发性肝癌的肝动脉造影主要表现为：
    ①肿瘤血管，出现于早期动脉相；
    ②肿瘤染色，出现于实质相；
    ③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等；
    ④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态；
    ⑤动静脉瘘；?quot;池状"或"湖状"造影剂充盈区等。

    5.放射性核素显像 放射性核素显像在20世纪60和70年代曾经是肝癌定位诊断的重要手段。但由于超声、CT、MRI等显像技术的问世，核素显像在显示小病灶方面已落后于前者。近年来，由于单光子发射计算机断层仪（SPECT）的应用以及应用单克隆抗体作放射免疫显像，其重要性又重新受到重视。肝癌在通常的核素显像图示局限性、放射性缺损区，检出的低限为2cm，且难以定性。近年采用肝胆显像剂，约60%肝细胞癌可获得阳性显示。SPECT显像可获得三维图，断层数约10～16层，对占位病变检出率较平面显像高10%以上。

    6.腹腔镜和肝穿刺 腹腔镜可以直接窥视肝脏表面，了解病变分布情况，对原发性肝癌的诊断有一定价值，常能避免不必要不得剖腹探查，在腹腔镜直视下取活检。可以肯定诊断但活检时要注意防止引起肝癌的出血。近年来，由于肿瘤标志物与显像技术的进步，腹腔镜已趋少用。肝癌的最后确定常需组织学证据，但肝穿刺因有针道种植和导致癌结节破裂出血的可能，现已不作常规使用。