原发性肝癌病历书写

××××××××××××××医院

入  院  记  录

姓名   xxx          科室 xx xx    床号 xx    病案号  xxxxxx

姓名  xxx     出 生 地  xx市x县xx村人 性别   男     现 住 址  xx市xx县xx村人 年龄   65     工作单位  xx市xx县xx村 婚姻  已婚    入院时间 2005 年 9  月  1  日  16:00  时  0  分 民族  汉族    记录时间 2005 年 9  月  1  日  18:00  时  0  分 职业  农民    病史叙述者   患者本人      与患者的关系

主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。 现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。 既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。 婚姻史：23岁结婚，爱人体健。 家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

 

体格检查 T <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />37 ℃     P 76  次/分     R 19  次/分     Bp  140/60 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。 淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。 颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓：  胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。     肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。 腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。 肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。 神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。 辅助检查情况 血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。 修正诊断                                                                                                    初步诊断   <?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" /> 若  1初步诊断为“待诊”                                                              1、肝硬化失代偿期          2.出院诊断与初步诊断出入太大                                                       乙型肝炎病毒感染 肝炎活动 以上两种情况要求写修正诊断                                                          自发性细菌性腹膜炎                                                                                                                肝性脑病（前驱期）         主治医师签名                                                                  主治医师审签/住院医师签名                                               2005-9-16

 

首 次 病 程 记 录   2005-9-1   15：30 患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9-1  16:00入院。病例特点：①老年男性  ②慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。③8个月前在邯郸市传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血白细胞计数（WBC 13.6×109/L，N 83%）。初步诊断：1、肝硬化失代偿期 依据：①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据：①有肝硬化病史；②腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据：①有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础；②肝功受损的表现；③有感染诱因（腹膜炎）；④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；⑤扑翼样震颤阳性。鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划：① 首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。②予内科Ⅰ级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。                                住院医师或值班医师签全名

 

 

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术 前 讨 论 记 录

 

姓名ХХХ   女性  年龄 21   科别   脑外     床  ХХ病案号ХХХХХХ

讨论时间： 2007 年 9 月  13 日 10 时30分    地点：脑外科示教室

参加讨论者的姓名和专业技术职务：                                       焦ХХ     主任医师               耿ХХ   主任医师 马ХХ     主任医师               郭ХХ   副主任医师 卢ХХ     副主任医师             刘ХХ   主治医师 张ХХ     住院医师

手术指征：1.病变情况：患者有头晕，走路不稳症状。查体；神志清楚，小脑性语言，步态蹒跚，共济失调，CT及MR提示：右小脑占位性病变。2.全身状况：青年女性，一般情况好，心肺及肝肾功能未见异常。3.禁忌征：无明显手术禁忌征。

手术方案：  枕下正中入路   肿瘤切除术

术前准备：常规化验检查   心电图  胸片等   向家属交代病情

可能出现的意外及防范措施： 刘ХХ 主治医师：患者为青年女性，身体状况良好，无明显手术禁忌征，但是肿瘤巨大，手术时间较长，全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能，预防措施：适当应用抗生素预防感染。 卢ХХ 副主任医师：肿瘤体积巨大，与脑干可能有粘连，全切肿瘤有一定困难，必要时可行大部切除，术后辅以放疗、化疗，延缓肿瘤复发。                                                   郭ХХ 副主任医师：肿瘤较大与脑干密切相连，术中应用显微镜操作，可能手术时间较长，容易造成颅内感染。预防措施：适当应用抗生素预防颅内感染。 马ХХ 主任医师：肿瘤大，术中有可能损伤小脑及神经组织，导致术后头晕及共济失调加重，语言障碍及吞咽困难等，防范措施：在显微镜下仔细操作，可先行瘤内分块切除减压，最终肿瘤全切或次全切。 耿ХХ 主任医师：肿瘤周围有大血管通过，且肿瘤本身血管丰富，术中有大出血可能。防范措施：尽可能先阻断肿瘤的血液供应，妥善止血，以减少肿瘤切除过程中的出血量。 焦ХХ 主任医师：大家谈的较全面了，肿瘤大，位于脑干旁，术中有损伤脑干的可能，可以造成死亡，长期昏迷、呼吸肌麻痺等。防范措施：采用显微手术方式，应用显微镜在术中仔细操作，尽可能减少副损伤。 总之，要将手术的危险性详细与患者亲属交代，以取得患者与亲属的理解与配合。                          科主任：焦ХХ     记录人：张ХХ

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手 术 记 录

 

姓名 ХХ    性别  女  年龄 27  科别   胃肠外科   床号 ХХ病案号 ХХХХХХ

手术日期：          2007年 9月 12日 14 时 0分

术前诊断：慢性阑尾炎急性发作

术后诊断：慢性阑尾炎急性发作

手术名称：阑尾切除术

手术者：  邢ХХ                             助手：   范ХХ

麻醉方法：腰麻                               麻醉者： 牛ХХ

手术经过（术中出现的情况及处理）： 麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺单，取右下腹麦氏点斜切口，长约8cm，依次进腹，无明显渗液，寻结肠带找到阑尾，阑尾长10 cm，直径0.8 cm，充血，水肿，系膜肥厚，分段处理系膜，在距阑尾根部1 cm盲肠壁上行荷包缝合，在距其根部0.5 cm处结扎阑尾，在其结扎线上0.3 cm处切断阑尾，用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端，将其埋入荷包内，再“8”字缝合加固，查看系膜无出血，用纱布蘸干腹腔内渗液，清点器械、纱布无误，关闭腹膜，冲洗切口，依次关腹。 手术顺利，出血不多（＜100mL），切除组织送病理，术毕，安全返回病房，回病房血压 120/80 mmHg.                                           术者： 邢ХХ                                           2007年 9 月 12日 16时 0分

 

出 院 记 录

   (一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案)       病案号XXXXXX

姓名：张XX            性别：男         年龄：65           职业：农民 入院时间：2005  年  9  月  1  日  16  时  0  分            科别：消化内科 出院时间：2005  年  9  月  15日   9  时  0  分

入院情况：患者主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院. 查体：T 37℃ P 76次/分  R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。 入院诊断：肝硬化失代偿期  乙型肝炎病毒感染肝炎活动期  自发性细菌性腹膜炎  肝性脑病 诊疗经过：根据①有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×106copes/ml。②有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常：胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、γ－GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT  17秒。③有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm；胃鏡发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快，腹部有压痛：②有引起腹水感染的诱因；（病前有腹泻史）③腹水常规：总细胞满视野，白细胞1000／L中性80％单核20％④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少，诊断为：自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝②扑翼样震颤阳性；③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g／日治疗15天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。   出院诊断：肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级  自发性细菌性腹膜炎  肝性脑病（前驱期）。 出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。查体：T 36.7℃ 神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×109/L，中性粒细胞83%、淋巴细胞17%；腹水常规：总细胞100／L，白细胞40个。肝功能：总胆红素28μmol/L，直接胆红素20μmol/L，间接胆红素8μmol/ L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。 出院医嘱：①注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食； ② 保持大便通畅；③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日，舒胆片4片/次 3次/日，氨体舒通40mg 3次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日；④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；⑤建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。

主治医师签字： XX                       住院医师签字：  XXX

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