原发性肝癌研究的回顾与展望

    在世纪之交回顾肝细胞癌（简称肝癌）百余年的现代研究历史，将给人们带来鼓舞和希望，尤其是近半个世纪取得了长足的进步。在病因方面，乙型和丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素、饮水污染、饮酒和遗传易感性等已取代了旧的病因概念；基础研究由整体和细胞水平进入到分子水平；亚临床肝癌的发现与手术切除，大幅度提高了肝癌的疗效；甲胎蛋白和影像医学的应用，使肝癌诊断由"难"变"易"；治疗上"单
一的外科"已被"外科为主、局部治疗为辅、多种方法和模式有机结合"所取代；"不治之症"已转变为"部分可治之症"。

    肝癌的预后 在一些研究中心已有明显的改善。如上海医科大学肝癌研究所（简称我所）住院肝癌病人的10年生存率已由1959－1978年的6.1%提高到1979-1999年的29.9%，已有415位肝癌患者生存5年以上，其中119人生存10年以上。但就整个肝癌人群而言，预后的改善仍十分缓慢。美国比较1974-76年和1986-93年这两个阶段肝癌的相对5年生存率，白人仅由4%上升为6%，黑人则由1%上升为4%。我国江苏启东肝癌5年相对生存率70年代为2.2%，而80年代仅为2.3%。上海1988-91年的肝癌相对5年生存率为4.4%。以下仅略述近3年的进展与展望。

    一、 肝癌的病因研究
    肝癌的病因因素因不同地区而异，但大多有乙型（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染的背景。乙型肝炎多见于我国和东南亚地区，而丙型肝炎则多见于发达国家（如日本、法国、意大利等）。近年报道，我国肝癌病人有HbsAg或抗HCV者分别为63.2%和11.2%（Zhang等1998），泰国则分别为65%和17%（Tangkijvanich等1999）。日本有报道肝癌病人血清或组织中HBV和／或HCV标记阳性率高达98.2%(Kubo等1999)。HBV和HCV感染对肝癌的发生有相加的作用（Tsai等1997）。HCV-1b型感染的肝硬化发生肝癌的危险性高于感染HCV其他者型者（Bruno等1997，Tanaka等1998，Tagger等1999）。尽管肝癌病人中也有HGV的感染，但其在肝癌的发病中并非起主导作用（Lightfoot等1997，Kanda等1997，Cao等1998，Hollingsworth等1998，Abe等1998）。关于输血传播的病毒（TTV）感染与肝癌的关系也没有足够的证据（Tagger等1999）。然而也有作者认为HGV仍不能完全排除（Tagger等1997，Yuan等1999）。也有发现非甲非乙相关肝癌中TTV的检出率不低，提示TTV与肝癌可能有潜在关系（Nakagawa等1999）。而我国，HBV和HCV、饮食中黄曲霉毒素（AFB1）的摄入以及饮水污染（如微囊毒素）仍为肝癌主要病因因素。最近一个研究提示黄曲霉毒素的代谢物M1（AFM1）与肝癌有重要关系（Sun1999）。

    Mandishona等（1998）报道，在非洲黑人中，食物中铁过量的肝癌危险性为没有铁过量者的4.1倍。日本证实饮酒和吸烟均为肝癌的危险因素，且二者有协同作用（Mukaiya等1998，Kuper等2000，Mori等2000）。意大利肝癌的归因分析，大量饮酒占45%，HCV占36%，HBV占22%（Donato等1997）。糖尿病可解析意大利8%的肝癌病人（Lavecchia等1997）。在HCV肝硬化的病人中，谷丙转氨酶（SGPT、ALT）越高，发生肝癌者越快越多（Tarao等1999）。家族史也是一个独立的因素（Donato etal 1999）。

    同时有AFB1和HBV感染者肝癌的危险性更高，提示二者的协同作用；此外AFB1相关肝癌常有p53抑癌基因在249密码子的突变，提示其分子发病基制（Lunn等1997）。通过转基因鼠模型也观察到HBV、AFB1、p53突变和男性这四个因素是如何相互作用而导致肝癌的（Ghebranious等1998）。

    关于HBV感染如何导致肝癌，研究最多者为HBV的X蛋白。Yu等（1999）报告，HBV-X转基因鼠肝癌的发生率高达86%。另一个报告发现在肝癌组织中X蛋白的结构常发生改变，提示突变的X基因在 HBV相关肝癌的癌变中可能起一定作用（Poussin等1999）。再者，HBV-X可能通过上调IL-6导致肝脏炎症并最终导致肝癌（Lee等1998）。HBV的preS1还可能通过反式激活转化生长因子（TGF）而致癌（Ono等1998）。也有发现TGF与HbsAg在肝细胞增殖和癌变中有协同作用（Jakubczak等1997）。

    近年文献报道，用干扰素治疗HBV，5年后发生肝癌的比例治疗组为7%，而对照组达19.6%（Ikeda等1998）。有报道，Oltipraz（奥替普拉，一种治疗血吸虫的药物）可以在大鼠中抑制黄曲霉毒素B1所诱发的肝癌，从而有作为肝癌化学预防的潜在价值（Wang等1999）。

    用萤光原位杂交（FISH）和流式细胞仪（FCM）分析，发现在肝癌癌变过程中有多个染色体的畸变，如第16、17和18对染色体（Kato等1998）。在肝癌癌变相关的分子水平变化中，血管内皮生长因子（VEGF）在与内皮细胞的配合下可能起重要作用。用CD34作为肿瘤新生血管的染色，观察到腺瘤样增生（adenomatous hyperplasia,AH）已有阳性的染色，说明AH中已有部分癌变。然而，过去认为肝细胞发育不良（liver cell dysplasia）是癌前期病变，现在认为它可能是肝癌经常伴随的现象，而不一定是癌前期病变（Lee等1997）。

    二、 肝癌的早期发现
    在肝癌的临床研究中，至今还没有其他途径取得像小肝癌切除所取得的大幅度提高生存率的效果。为此70年代开展的亚肝癌或小肝癌的研究是20世纪人类对肝癌研究的一大进步。但历来文献对肝癌普查持有不同意见。近年支持普查的报道有所增加。Zoli等（1996）在164例肝硬化病人查出34例肝癌，单个或小于4厘米者占76%，认为对肝硬化病人每3-6月作超声显像可检出早期肝癌。Sarasin等（1996）认为肝癌普查可在较低耗费的条件下有效延长生存期。Izzo等（1998）在1125例有HBV或HCV背景的人中查出67例肝癌，其中24例获切除，切除后中位生存期为26月。但Larcos等（1998）则认为普查并不降低死亡率，而每查出一例肝癌耗费8472美元，且所有查出的肝癌均不能切除。我所前瞻性随机分组肝癌普查试验发现，普查组与对照组比：查出的肝癌数为86例对51例，直径（5厘米肝癌占45.3%和0%，切除比例为46.5%对7.8%，5年生存率为52.7%对0%，肝癌死亡率为77.3/105对121.4/105；认为在高危人群每6月用AFP和超声显像监测，可查出小肝癌并降低死亡率，但前提是对查出的对象作出诊断要够早，且治疗要及时、积极和充分，包括对复发的再切除等（Yang等1997，杨秉辉等1999）。

    三、 肝癌的诊断研究
    1964年证实肝癌病人血中可能测得甲胎蛋白（AFP）以来，肝癌诊断产生了重大变化，以AFP为代表的肝癌标记和影像医学的进步，是肝癌临床研究上具有划时代意义的大事，它们是使肝癌诊断由难变易的基础。关于肝癌标记，近年没有太多进展。有报道用敏感的酶免疫法测定异常凝血酶原（DCP），小肝癌的阳性率已提高到53%。1999年Okuda等认为此法使小于2厘米肝癌的敏感性由20%提高到35%，大于3厘米肝癌则由56%提高到78%。近年的彩色超声、螺旋CT和磁共振成像（MRI）等的进步，都导致肝癌疗效的提高。我所上述5年生存率由8.2%提高到42.6%，和这两个阶段肝癌的中位直径由10厘米降低到7厘米是相符的。但过去认为能检出0.5厘米肝癌的碘油CT，通过肝移植切除肝脏的病理对照，发现其敏感性仅为37%，且有假阳性（Bizollon等1998）。
    关于肝癌切除后复发转移的预测，已日益成为临床研究的一个目标。除已报道的增殖细胞核抗原（PCNA）、AFPmRNA等外，近年进展有三：（1）肿瘤血管相关指标。如循环中血管内皮生长因子（VEGF）测定可能是肝癌转移的有用标记（Jin-no等1998）。血中的血小板源性内皮细胞生长因子（PD-ECGF），也可能是肝癌进展的一个指标。（2）免疫相关指标。对比有淋巴细胞浸润的肝癌和没有淋巴细胞浸润的肝癌，前者门静脉癌栓率较低、切除后复发率较低、5年生存率较高。术前检测自然杀伤细胞（NK）活性也有助预测预后。巨噬细胞金属弹性蛋白酶mRNA（macrophage metalloelastase mRNA）也可作为肝癌切除后分子预后指标。（3）其他分子指标。如尿激酶型纤溶酶原激活剂（uPA）、Ki-67、转移抑制基因Kai-1、端粒酶活性和p16甲基化等均有报道。我所证实VEGFmRNA与肝癌的侵袭性呈正相关（Li等1998）；微血管密度（MVD）与小肝癌的5年生存率呈负相关（Sun等1999）；转移抑制基因Kai-1的表达与肝癌的侵袭性呈负相关（Sun等1998）；其他如uPA、细胞间粘附分子（I-CAM-1）等均有潜在的预测预后价值。

    四、 肝癌的外科治疗
    在肝癌的治疗中，外科治疗始终占主导地位。我所415位生存5年以上的肝癌病人中，53.7%为小肝癌切除，30.4%为大肝癌切除，11.3%为不能切除肝癌的缩小后切除。即在415例中，有396例（95.4%）曾接受一期或二期切除。2571例手术切除的5年生存率由前20年的24.6%提高到后20年的49.7%，与小肝癌切除在全组中的比例由5.2%提高到30.1%有关。1106例小肝癌切除的5年生存率达63.7%，而1465例大肝癌切除仅为34.8%；109例不能切除肝癌的姑息性外科治疗缩小后切除为62.2%，113例不能切除肝癌TACE治疗缩小后切除者为46.9%。近年文献小于5厘米肝癌切除的5年生存率约为50%左右。Takayama等（1998）认为分化好、含"肝三联"（肝动脉、门静脉和肝管）的早期肝癌，是一类绝大部分可获得手术根治的肝癌，其5年生存率达93% .近年肝癌切除总的5年生存率也提高到38%至47%不等。肝癌外科禁区已一一被突破，如Takayama等（1998）30例尾叶肝癌切除的5年生存率达41%。手术操作倾向于简化，连大肝癌切除也可不用肝门阻断。近年认为，HBV/HCV感染（Wu等1999），围手术期输血（Fujimoto等1997，Asahara等1999）和糖尿病（Ikeda等1998）等均为手术切除的预后因素。实验研究提示，肝切除常伴有TGF和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）在肝脏的增多，从而加快肿瘤的局部生长，这可以解析肝癌姑息性切除后残余肿瘤复发快的现象（Picardo等1998）。

    肝移植究竟在肝癌治疗中占何种地位，一直到90年代才有定论。近年有一些关于肝癌用肝移植和手术切除的对比：Michel1等（1997）报道，5年生存率肝切除（102例）为31%，肝移植（113例）为32%，但5年无瘤生存率则为14%对60%。Colella等（1998）报道，5年生存率肝切除（41例）为44%，肝移植（55例）则为68%。Otto等（1998）认为肝切除（52例）和肝移植（50例）比，其3年生存率和复发率均无明显差别；认为从肿瘤学角度，肝移植的优越性是不肯定的；为此，肝移植仅适于早期肝癌由于肿瘤的位置或肝功能的缘故而不能切除者。

    Yamamoto等（1999）对比294例肝切除和270例肝移植，其生存率相仿，而手术死亡率则切除者较低，认为肝移植只适于肝癌复发和／或肝功能进行性衰竭者。1999年Nature报道环孢霉素A可直接促癌，其作用并非是抑制免疫反应的结果。

    五、 肝癌的非手术治疗
    在肝癌的治疗中，继外科治疗后，20世纪的50年代化疗和放疗的用于肝癌治疗，是第二个进步，而第三个进步当推局部治疗。

    在各种局部治疗中，经导管动脉内化疗栓塞（TACE）已取代放疗成为多数不能切除肝癌的首选疗法。文献认为TACE适于ChildA或OkudaⅠ期的多结节肝癌（Florio等1997）。但也有认为TACE并不延长不能切除或晚期肝癌的生存期（Bruix等1998，Pelletier等1998）目前临床上一个问题是TACE的过度治疗。文献报道，对比"按计划"和"按需 （根据CT所见，需要时再作TACE）"进行TACE的两组，结果两次TACE的间隔分别为4月和14月，3年生存率在Okuda1期病人分别为11%和39%，Okuda2期病人分别为0%和15%（Ernst等1999），说明"过犹不及"。关于TACE的副反应，文献报道有：TACE后2周内发生肝功能衰竭者为2.1%（Katsushima等1997）；TACE后2周内发生肝癌结节破裂者1.5%（Liu等1998）。另一个报道，在2，300次TACE治疗中，并发症的发生率为4.4%。包括：急性肝功能衰竭、肝梗死和肝脓疡、多发性肝内动脉瘤、急性胆囊炎、脾梗死、胃肠粘膜病变、肺梗死、癌结节破裂、食管静脉曲张出血、腹腔动脉破裂等（Sakamoto等1998）。

    另一局部治疗是经皮乙醇注射（PEI），对小肝癌的疗效仅次于切除；对较大肝癌也有效，如单个5-8.5厘米肝癌的4年生存率为44%（Livraghi等1998）。近年还有在全身麻醉下作一次大剂量乙醇注射者，其疗效可取，但死亡率似较高。PEI后的针道种植已有报道。Ohnishi等（1998）认为醋酸注射优于乙醇注射，小肝癌的2年生存率为92%对63%。经皮微波治疗也有认为优于PEI的，5年生存率为78%对35%（Seki等1999）。我所冷冻治疗80例小肝癌的5年生存率为55.4%（Zhou等1998）。局部治疗最大问题是治疗的不彻底性。

    全身化疗无太多新发展，紫杉醇（paclitaxel）对肝癌也未见疗效（Chao等1998）。近年新的5-Fu前体药值得重视，如Capecitabine（Xeloda）为5-Fu的前体药，此药在PD-ECGF表达阳性的肝癌细胞可转化为有细胞毒的5-Fu，而侵袭性高的肝癌多表达PD-ECGF。动脉内化疗合并干扰素-2b对仍局限的较晚期肝癌有效（Urabe等1998）。生物治疗中，胸腺也有助提高TACE疗效（Stefanini等1998）。CTL治疗优于LAK细胞治疗（Yamauchi等1997）。三苯氧胺的疗效仍有争议（Gallo等1998）。随机分组试验认为善得定（Ocreotide）使晚期肝癌中位生存期由4月延长至13月（Kouroumalis等1998）。

    综合治疗是一个趋势。越来越多主张TACE与PEI合用以治疗不能切除肝癌。比较TACE＋PEI和单用PEI或TACE，中位生存期分别为25、18和8月（Allgaier等1998）。另一报道用TACE+PEI治疗86例3.1-8厘米肝癌，5年生存率为47%（Lencioni等1998）。还有报道83例大于3厘米肝癌TACE+PEI治疗的5年生存率为35%，属ChildA和3-5厘米肿瘤者达75%（Tanaka等1998）。我所结果提示，5年生存率三联治疗（肝动脉结扎HAL＋肝动脉插管HAI＋放疗RT/放射免疫治疗RAIT/冷冻治疗）者为33.5%；二联治疗（HAL+HAI，或HAL/HAI+RT/冷冻治疗）者为17.9%；单一治疗（HAL或HAI或冷冻治疗）者为16.7%。这个顺序和各组的二期切除率相关，分别为34.8%、13.1%和1.6%。

    六、 肝癌转移复发的研究
    肝癌根治切除后的5年复发率高达61.5%，为此肝癌转移复发的研究已引起广泛重视。肝癌的肝内复发有两个来源，一是"肝内转移"，另一乃多中心发生，前者的关键是肝癌的侵袭性。

    肝癌转移复发的临床研究，可分为预测指标、复发治疗和复发预防三个方面。关于复发指标，在上面诊断一节中已有叙述。关于复发治疗，我所曾报道根治性切除后用AFP监测可发现亚临床期复发，再切除可明显延长生存期（Tang等1984）；至今已有170例复发的再切除，其5年生存率达59.3%。关于复发的预防，对可切除肝癌而言，文献多不主张作术前TACE，因术前TACE可延长近期生存率，但降低远期生存率。文献认为，大于8厘米的肝癌，术前作TACE有用，而对小于8厘米者则无用。而术后TACE或插管化疗，则多认为对有残癌者有用。我所105例根治性切除，术后作留置肝动脉／门静脉插管化疗栓塞，3年复发率为18%，低于过去报道的33%（吴志全等1999）

    实验研究主要包括：（1）分子水平研究。我所发现，与侵袭性呈正相关者有-p16（CDKN2）突变、p53突变、p21（ras）、mdm-2、c-erbB-2、TGF（转化生长因子）、EGFR（表皮生长因子受体）、VEGF、PD－ECGF、bFGF、MMP-2、ICAM-1、uPA及其受体uPA-R与抑制剂PAI-1等；与侵袭性呈负相关者如-nm23-H1、Kai-1、TIMP-2（金属蛋白酶的组织抑制剂-2）、整合蛋白（5）Integrin（5）和钙粘蛋白（E-Cadherin）等。提示肝癌侵袭性的分子水平变化与其他实体瘤相仿，但小肝癌的生物学特性略好于大肝癌者（Tang 等1998，1999）。我所还发现染色体8p的缺失与肝癌转移有关（Qin等1999）。（2）肝癌与血管生成的关系：我所还研究了MVD、VEGF、PD-ECGF、Endostatin等，证实肿瘤血管与肝癌的转移复发有重要意义。（3）关于转移模型，我所建成在肝内、肺、和淋巴结转移率达100%的LCI-D20模型，与同时建立的低转移裸鼠模型（LCI-D35）比较，与侵袭性相关的c-fos、c-jun、N-ras、H-ras和p53突变，其表达均较高。随着（LCI－D20）肿瘤的增大，PAI－1亦随之上升。裸鼠角膜微囊模型提示，LCI－D20肿瘤比LCI－D35肿瘤能诱导更多的新生血管。此外还建成接种于裸鼠肝脏出现肺转移的MHCC97细胞系，其染色体众数为60-61。以上两个模型均为国际上首例（Sun等1996，Tian等1999）。（4）关于干预试验，我所证实多种抗血管生成制剂在LCI-D20模型有抑制肿瘤和转移的作用，包括：苏拉明、TNP-470、突变型flk-1基因转染、endostatin和干扰素等。其他干预治疗也有类似作用：如反义H-ras寡核苷酸、金属蛋白酶抑制剂BB94、肝素等，但未证实单独应用全反式维甲酸在LCI-D20模型中的作用。

    七、 展望21世纪的肝癌研究
    21世纪人类基本攻克肝癌是可能的，因为20世纪后半个世纪加速度进步的态势将会继续，人类基因组计划的迅速进展也为揭开肝癌的奥秘提供了条件。但由于发病上的多因素、多阶段的特点，肝癌临床与研究的进展仍将是渐进的，经济也成为制约其进展的重要因素。

    肝癌普查仍是提高肝癌预后的重要一环，除普查方法进一步改进外，普查的运行机制将是瓶颈问题（如谁来支付普查费用等）。预期将出现多种早期发现方式的同时并行，如高危人群普查、高危人群的主动接受监测，以及年度体检等。

    21世纪肝癌诊断的含义将拓宽。除诊断指标外，肝癌预后指标或转移复发预测指标将成为21世纪的重要研究目标。
    21世纪外科仍将在肝癌的治疗中占重要地位，其作用还可能因其他疗法的进步，特别是局部治疗与生物治疗的进步而赋予新的生命力。但在小肝癌的治疗上，外科可能部分被局部治疗所取代；在大肝癌的治疗上，随着局部治疗的进步，外科将在缩小后切除方面发挥更大作用；由于预防转移复发研究的进步，外科疗效将有较大幅度提高。

    21世纪肝癌的非手术治疗中，局部治疗仍将有较大发展，如经皮使用可延伸的RF（射频）针型电极，治疗小于3.5厘米肝癌，随访10月后15/21无瘤生存（Rossi等1998）。近年放射治疗的发展已带有局部治疗性质，如三维适形放疗部分缓解率为58%（Cheng等1999）。质子放疗也很有希望。化疗中，前体药是一个重要方向。生物治疗将在21世纪发挥有战略意义的作用。综合治疗将是一个长期的方向。
肝癌术后复发转移的研究也将是21世纪肝癌研究的重点。