原发性肝癌临床表现及诊断与治疗

    原发性肝癌（primary carzinoma of the liver,HCC）是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。其发生率在各国和地区差异很大，在非洲国家较常见，也为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列居第三位，仅次于胃癌和食管癌。我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥的发病率最高。在国外，非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿
岸地区的发病率明显高于其他地区，而欧、美、大洋洲发病率较低。据世界卫生组织报告，HCC占所有恶性肿瘤的比例在高发国家为30%，中发国家为10%，低发国家为2%。值得注意的是，世界各地HCC发病率有上升趋势。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为最多，多见于男性，男女比为2~5:1。
病因与发病机制
    HCC合并的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。
    一、 病毒性肝炎
    HCC患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌高发区人群HbsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清乙型肝炎病毒（HBV）标志物的阳性率可达90%，显著高于健康人群，提示HBV与肝癌高发有关。免疫组化方法显示HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。
    件年来的研究表明，肝细胞癌中5%~8%患者抗-HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切有关。HBV-HCV作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。
    二、 肝硬化
    HCC合并肝硬化者占50%~90%,病理检查发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与HCCd发生无关。
    三、 黄曲霉毒素
    动物实验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受到黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能某些地区肝癌高发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。
    四、 饮用水污染
    肝癌高发地区启东报道，饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌发病率有明显差别，饮地面水的发病率高。近年发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。
    五、 遗传因素
    流行病学调查证明由于人的种类不同，肝癌的发病率有显著差异，如25~34年龄组的莫桑比克男性黑人，其肝癌的发病率约为英美两国白人的500倍。即使 在同一地区生活的不同人种和民族，其肝癌的发病率亦可是不同的，中国人不论居住在哪一地区，肝癌的发病率都是非常高的。另外，在同一种族中，肝癌的发病率也往往存在着很大的差别，尤其常出现的家族倾向性，提示肝癌的发病有时可能夹杂着遗传因素在内，而此种遗传因素被认为是由于肝癌病人或肝癌高发家族体内存在着某种对致癌因子损伤的易感性所致。
    六、 其他
    一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。
临床表现
    HCC起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查检出的早期病例可污任何症状和体征，称为亚临床肝癌。一旦出现临床症状，病情大多已进入中、晚期。本病又常以肝硬化为背景，或转移病灶症状的混淆，致使临床表现多种多样，缺乏特征性。Okuda曾将肝癌的临床表现分为普通、硬化、潜伏、高热、转移、肝炎、急腹症、淤胆及其他等九种类型，其中以普通型占多数（61.1%）.1977年全国肝癌协作会议则分为三种类型：①单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者。②硬化型：临床有明显肝硬变表现和/或化验检查符合肝硬变者。③炎症型：病情进展迅速，伴有持续性癌性高热或ALT明显增高者。诸多不同的分型，充分造成误诊或漏诊。为此，提高对肝癌临床表现的认识与鉴别，显得十分重要。
    一、 症状肝癌（亚临床型肝癌）
    系指无任何临床症状及体征，而通过AFP检测和/或影响学检查发现、诊断的肝癌。一般多为早期肝癌或小肝癌，但少数也可手术切除的大肝癌甚至为巨块型肝癌。目前，亚临床型肝癌的发现依赖于：①人群普查；②高危人群的普查鱼随访；③健康查体等。
    二、 首发症状
    HCC的首发症状以肝区痛为主，其次为腹胀、腹部肿块、食欲减退、体重减轻，少数可以转移灶症状出现，如肝癌侵及胰腺时可出现腰背痛，而当转移至胸膜时又可表现为咯血、胸痛等症状。第三军医大学西南医院近年经住院病理确诊的原发性肝癌208例，其首发症状依次为肝痛、乏力、纳差、腹部包块、腹胀、腹泻、发热等，其中肝痛最常见且较突出，占57.8%。这些症状中除肝痛具有某些特征外，其余均缺乏特异性，常易忽略或与其他肝、胃、胆、胰疾病相混淆，故临床医师应提高警惕，加以识别。
    三、 常见症状
    （一） 肝区疼痛
    系HCC最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。其疼痛具有以下特点：①多为持续性；②早期多为隐痛不适，中晚期常表现为胀痛、刺痛或剧痛；③疼痛与体位有关，左侧卧位常较其它体位疼痛明显；④夜间或劳累团体加重，休息或药物难以控制；⑤疼痛部位与病灶所在肝的部位有关，如右肝癌以右上腹或右季肋部疼痛为主，左肝癌则为剑下疼痛；⑥少数肝癌结节破裂可以突然发生剧痛，迅速延至全腹，伴血性腹水及休克。
    （二） 肝大
    肝呈进行大，质地坚硬，表面凸凹不平。有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不大。 位于肋弓下的癌结节最易被触到，有时因患者自己发现而就诊。
    （三） 发热
    肝癌病人的发热多低热，少数可有高热，热型多不规则。其发热的原因可能有：①并发感染（腹腔、呼吸道、泌尿道等）；②癌组织坏死，毒性物质吸收；③肿瘤生长压迫胆管，引起胆管炎。并发感染者，抗生素治疗多有效，癌性发热者，发热多为持续性，消炎痛可暂时性退热，但难以控制。
    （四） 黄疸
    一般出现在肝癌晚期，发生率大约为20%，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者常因癌肿压迫或侵入胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致；后者可由于癌组织肝内广泛侵润或并存的肝硬变或慢性肝炎活动引起。
    （五） 肝硬化征象
    肝癌伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧枝循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜活向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。除此之外，还可有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢浮肿等征象。
    （六） 恶性肿瘤的全身性表现
    有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
    （七） 转移灶症状
    肝癌可转移至肺、骨、淋巴结、脑、胸腔等处，并可产生相应症状。有时患者以转移灶症状为首发而就诊。如转移至肺，咯血可为首发症状；胸腔转移以右侧多见，除胸痛外，可出现血性胸水，有时误诊为结核性胸膜炎；骨转移的发生率为2%--14%,脊柱最易受累,其次为肋骨和长骨,放射学显示骨损为溶骨性的,故当油骨转移时,局部可有明显压缩或神经受压症状;颅内转移癌可有神经定位症状和体征.
    (八)伴癌综合征
    伴癌综合征系指HCC患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响而引起的一组症候群.据文献报道,肝癌的伴癌表现已超过50种.这些表现虽仅在少数肝癌患者中发生，但往往具有临床意义，因为这些表现有时先于肝癌局部症状出现之前显现，甚至可为首发症状，如能及时识别，将有助于肝癌的早期诊断。同时，对这些症状的处理，也有助于减轻患者的痛苦，延长生存期。伴癌综合征主要有以下几种：①红细胞增多症；②低血糖症；③高钙血症；④高胆固醇血症；⑤血小板增多症；⑥高纤维蛋白原血症；⑦降钙素最高；⑧性的变化；⑨甲状腺机能减退、肥大性关节炎、类白血病反应、溶血性贫血、多发性神经病变、浆细胞增多症、高血压等。Luo等报道发生率为19.4%。甘小玲等报道232例HCC患者，伴癌综合征的发生率为21.1%，并且AFP水平高、门静脉癌栓的发生率、远处转移率更高，但手术的切除率低。
    四、 肝癌的分型、分期
    分型、分期是估计肝癌预后和选择治疗方法的重要依据，国际抗癌联盟（MICC）1987年公布的肝癌TNM分期方案，即按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯血管（T）/淋巴结转移（N）和远处转移情况（M）分为4期，基本上是按病理分期。目前我国将肝癌分3型、3期（表27-1）。
    3型：单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化者；硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现者；炎症型：病情发展迅速并伴有癌性高热或ALT升高1倍以上者。

分期	肿瘤	癌栓	腹腔淋巴结转移	远处转移	肝功能Child分级
Ⅰа	单个≤3cm	无	无	无	A
Ⅰь	单个或两个≤5cm,在半肝	无	无	无	A
Ⅱа	单个或两个≤10cm，在半肝或两个≤5cm，在左右两半肝	无	无	无	A
Ⅱь	单个或两个>10cm,在半肝或两个>5cm，在左右两半肝任意任意	无 门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓 无	无	无	A A B
Ⅲа	任意 任意 任意	门静脉主干货下腔静脉癌栓 有或无 有或无	有或无 有 有或无	有或无 有或无 有	A或B A或B A或B
Ⅲь	任意	有或无	有或无	有或无	C

    肝癌的并发症
    一、 肝性脑病
    通常是HCC终末期的严重并发症，约1/3的患者因此死亡，也有少数患者肝癌肿块并不大，而是由于严重的肝硬化伴肝功能代偿不全出现肝性脑病。无论哪种情况，一旦出现肝性脑病均预后不良。

    二、 上消化道出血
    肝癌并发上消化道出血约占肝癌死亡原因的15%，出血的原因复杂，可能与以下因素有关：①肝癌常因有肝硬化基础或门静脉、肝静脉瘤栓而发生门静脉高压、食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血灯一系列改变，一旦血管破裂，则发生呕血和便血。②晚期患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血，不易自止。③肝癌转移，直接侵入胃、十二指肠。肝癌病人出现上消化道出血，可因急性循环衰竭而死亡，也可进一步加重肝脏损害，诱发急性肝衰竭、肝性脑病等，预后较差。

    三、 肝癌结节破裂出血
    约占10%的肝癌患者因癌结节破裂死亡。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血迅速增多则形成压痛性肿物；也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血可导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。

     四、 继发感染
    本病患者在长期消耗或因放射、化疗治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加上长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。
诊断与鉴别诊断
    一、 诊断
    具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。因此，对凡有肝病史的中年、油漆是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、销售、进行性肝大者，应做AFP测定和选做其他检查，争取早期诊断。国内资料表明，对高危人群（肝炎史5年以上，HBV、HCV标记阳性，35岁以上）进行肝癌普查，其检出率是自然人群普查的34.3倍。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1—2次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但ALT正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。

    AFP检测对肝癌的诊断具有相对的特异性。我国制定的诊断标准为：
    1. AFP>400μɡ/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及犹大结节状肿块的肝脏或影响血检查有肝癌特征的占位性病变者。
    2. AFP<400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFM及CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
    3. 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

    二、 鉴别诊断
    HCC常需与以下疾病进行鉴别。
    （一） 继发性肝癌
    原发于胃肠道、呼吸道、泌尿道生殖、乳房等处的癌灶常转移至肝。这类继发性肝癌与HCC比较，病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性，但少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
    （二） 肝血管瘤
    肝血管瘤通过各种影像学检查，一般比较容易诊断，但当血管瘤内纤维间质结构增多时，则往往与肝癌难以分辨，此时除根据临床表现及实验室检查以外，影像学检查更具有重要鉴别作用，其中首推肝动脉造影，但此种检查为一种有创伤性方法。无创伤性影像学检查可选用MRI、CT，可发现特征性改变。
    （三） 肝硬化
    HCC多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP或AFP异质体，密切随访病情，最终能做正确诊断。
    （四） 活动性肝病（急性肝炎、慢性肝炎）
    肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，应定期多次随访测定AFP和ALT，或联检AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如：①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑HCC 。
    （五） 肝脓肿
    一般有明显炎症的临床表现，肿大肝脏表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下做诊断性穿刺。
    （六） 肝腺瘤及局灶性结节性增生
    肝腺瘤一般较少见，多为育龄妇女，90%以上的病人有长期服用避孕药的历史。肿瘤较小时多半无任何症状，如果增大则腹部可出现包块。约占1/3的病人肿瘤有破裂出血，出现急性腹膜炎症状，易误诊为肝癌破裂。此种疾病术前一般均难以与肝癌鉴别清楚，多半依赖术中冰冻切片快速活检或最后石蜡切片。有时即或病理切片检查后亦可难与高分化干细胞癌鉴别，经术后相当一段临床随访观察后，诊断最后始得明确。
    局灶性结节性增生（FNH）发病原因尚不清楚，无破裂出血倾向，一般无自觉症状，多在术中发现。术前亦易与肝癌鉴别相混淆。肝动脉造影可见肿瘤血管丰富规整，但无造影缺损改变，依据此点可与肝癌鉴别。总之此病术前多难以确诊，亦需要术中冰冻切片快速活检或最终石蜡切片而确诊。
    （七） 肝脂肪侵润
    肝脂肪侵润多见于肝硬化早期或糖尿病脂肪侵润时，CT检查时肝局部密度减低，形似肿块，易于肝癌相混淆。肝动脉造影病灶内血管无扭曲变形，根据此点可以明确诊断，有时必须做肝穿刺活检方能确诊。
    （八） 肝内炎性假瘤
    肝内炎性假瘤为肝内非特异性慢性炎症浸润、增生性包块，病因尚不十分清楚。本病症状不明显，有时有上腹痛、包块及发热，病程较长。术前难以确诊，极易误诊为肝癌，常需剖腹探查。术中可见本病的特点是肿块与周围组织有粘连，肝脏无硬化改变。
    （九） 邻近肝区的肝外肿瘤
    腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现肿块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。
    （十） 肝非癌性占位性病变
    多囊肝、包虫病等可用CT、放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断，有时需要剖腹探查才能确诊。
    治疗
    随着诊断技术的进步以及高危人群的普查和重点随访，早期肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年增加，加上手术方法的改进和多种治疗措施的综合运用，肝癌的治疗效果明显提高。肝癌治疗的目的主要是为了根治，如果难以达到此种要求，则希望通过治疗尽可能的延长病人的生存期。为了达到上述目的，肝癌的治疗应遵循下述三个原则，即：①早期治疗：早期发现、早期诊断及早期根治性治疗是最近20年来国内根治肝癌取得成绩的主要经验之一。国内资料表明，小肝癌切除后5年生存率可达67.8% ，而大肝癌仅为20.2% 。小肝癌非切除疗法后的5年生存率为12.2%，而大肝癌仅为6.0%。可见小癌的疗效优于大肝癌，切除的疗效优于未切除的疗效，说明治疗越早、越彻底，效果越好。②综合治疗：由于在临床上所见到的肝癌病人中的50%--70%为不能切除的或切除后效果不够满意的中、晚期肝癌病人，因而如何利用介入医学或近代物理化学疗法来提高对这一部分病人的疗效，成为当前治疗肝癌的一个重要课题与不可忽视的一项重要原则。③积极治疗：这一原则是我国近年来在治疗复发性肝癌或难以切除的大肝癌取得成功的又一可贵经验。由于对这一部分根治后复发性肝癌病人，根据可能，积极的采取再切除的措施，从而使根治术后5年生存率又进一步提高了20%；由于对难以切除的大肝癌采取了先介入然后二步切除的方法，因而也使一部分大肝癌病人获得了切除的机会。
    一、 手术治疗
    手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。普查发现血清AFP浓度持续升高并得到定位诊断者，应及时进行手术探查。手术适应症为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者；②肝功能代偿良好，PT不低于正常的50%，血清总蛋白在60g/L左右，白蛋白在30g/L以上，血清总胆红素不超过34μmol/L，无腹水或远处转移者；③心肺 和肾功能良好，能耐受手术者；④体检时B超诊断为小肝癌者；⑤术后复发，病变局限于肝的一侧者；⑥经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。
    严重肝硬化者不能作肝叶切除。肝切除量在肝功能正常患者不超过70%，中度肝硬化者不超过50% ，或仅能做右半肝切除。据国内资料，即使是小肝癌根治切除，术后5年复发率也达43.5%，因此术后易加强综合治疗与随访。近年对小肝癌采取局部切除代替肝叶切除，使多数合并肝硬化者能耐受手术。对术后复发或有转移灶的患者要积极进行再手术，对大肝癌可采取二步切除术。这些措施为提高切除率，延长生存期起了重要作用。
    如剖腹探查发现肿瘤已不适于切除，术中可考虑做肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果优于全身治疗；还可考虑作肝血流阻断术（即肝动脉结扎或门静脉分支结扎）以减少肝癌的血液供应，手术结扎肝动脉加插管化疗效果较好，有时可获得缩小肿瘤和延长生命的近期效果，并使部分患者获得第二步手术切除的机会。
    二、 近代理化疗法治疗肝癌
    占90%以上的中晚期肝癌，由于失去了手术切除的机会，因而治疗多处于束手无策状态。随着科学的进展，近年在治疗中晚期肝癌上有一个新的突破：即相继出现了许多利用近代理化方法治疗肝癌的新技术，给中晚期肝癌病人的治疗开辟了一条新途径，延长了病人的生存期。现介绍如下。
    （一） 冷冻疗法
    近年来发现在冰冻与解冻过程中，组织细胞可以遭到破坏，并且研究证明肿瘤细胞比正常对冷冻更为敏感。根据这一机制，在恶性肿瘤治疗上开展了冷冻疗法。主要适应于难以切除的中晚期肝癌或不适于切除的复发性肝癌或转移性肝癌、无黄疸或明显腹水的患者。一般主张肿瘤内温度需要达到-40～-50℃肿瘤细胞才能坏死。为此冷冻探头的温度必须保持在-160℃以下，才能合乎上述要求。冷冻的方法以快速冷冻慢速融冻的方法对肿瘤的破坏作用最大，多次重复冷冻比一次冷冻效果为好。
    使用液氮进行冷冻15分钟可产生80～90% 的最大冷冻效应。另外，对于血运丰富的肿瘤亦可先阻断肿瘤的血运，然后再进行冷冻。冷冻疗法需要注意的是，在冷冻肿瘤的同时，一定要保护好周围脏器和组织，防止造成冷冻。正常要求的冷冻范围为距肿瘤近缘2cm。国内上海中山医院肝癌研究所自1973～1996年用局部冷冻疗法治疗肝癌235例，冷冻治疗后5年生存率为39.8%。其中小肝癌冷冻治疗（N=80）后5年生存率为55.4%，其疗效较手术切除组略差。
    （二） 激光技术应用于治疗肝癌
    激光对人体的生物学作用与很多因素如光束的强度、波长、组织吸收光束的特点及反应等，均有密切的关系。以激光的强度即能量密度为例，当强度<4时，所起的是生物刺激作用，不仅不能治疗肿瘤，反可刺激肿瘤生长。相反强度>4时，则产生生物抑制作用。当激光强度达到400时，产生的不仅是光疗作用，同时还有组织加热作用，通过热效应使组织凝固。如激光强度达到4000时，由于组织内的高热，可使细胞坏死，最后气化。现在常用的是钕釔铝（Nd:YAG）石榴石激光。Nd:YAG既有一定的止血作用，又有一定的切割作用，另外由于它由较强的穿透力，因而适用于恶性肿瘤手术，但对组织有一定的损害作用。国内上海中山医院1980年开始采用高功率Nd:YAG连续激光治疗
    对直径0.5～3.0cm的癌结节，采用激光散焦气化并用的方法直接将其消灭；对直径4～6cm的癌块，采用激光切割与气化并用的方法；对巨大的癌肿采用激光聚焦方法切割肝脏，做肝叶或半肝切除，同时用散焦气化方法，对肝断面渗血进行止血。同济医院1997年研制成功接触式人工蓝宝石激光刀头，用Nd:YAG激光行肝切除，证明其切除肝效果优于非接触式光纤刀头，另外止血效果好，组织损伤轻微。
    （三） 局部高温疗法
    20世纪80年代初国外开始在临床应用高温疗法治疗恶性肿瘤。因为肿瘤细胞对于热的耐受性不如正常组织细胞，原因是肿瘤内新生的异常血管组织结构有缺欠，又兼肿瘤内毛细血管容量比正常组织内的少，因而当肿瘤加热时，肿瘤内血管不能随肿瘤内温度升高通过增加血流加以调节，失去了散热的功能。实验证明肿瘤内温度达到42 ℃时，肿瘤细胞的变性达到不可逆，升至45℃时，在电镜下肿瘤细胞完全坏死、溶解。局部高温疗法不仅可以使肿瘤细胞变性、破坏，而且还可以增强肿瘤细胞对放疗的敏感性，国外多将此疗法与放疗或化疗同时结合起来联合应用。
    1. 微波组织凝固技术（MTC） 微波转变成热能，是从组织内部加温，热不向外扩散，加热效果好，另外不产生炭化。利用微波电极加热肿瘤组织达50℃以上，形成坏死区，常可使直径<2cm的肝癌达到完全坏死，也可采用多针穿刺、多点组合辐射治疗>3cm的肿瘤，可提高疗效。
    2. 射频（RF）消融 利用射频电极发出的射频电流使细胞和组织脱水、离子振荡而产生70～110℃的高热，使肿瘤组织凝固性坏死，是近年发展起来的一种肝肿瘤局部治疗方法，初步应用对原发性和继发性肝癌较好，并发症较少，近年在国外推广使用较快，主要用于治疗直径≤3cm的肝癌，治疗后肿瘤坏死率可达90%以上。一般在B超引导下进行，也可在腹腔镜下、剖腹操作下进行。国内胡大荣等在B超引导下应用RF治疗78例原发性肝癌后认为，RF是一种安全有效的非手术方法。
    3. 高功率聚焦超声治疗 系用一种研制成功的同时具有寺庙、调节温度及聚焦等多功能的超声波装置来进行加热的方法。从体内对深12cm、直径15cm的深部肿瘤进行加温，在短时间内温度升高到80～120℃，直接杀死肿瘤细胞。但治疗需多次进行，常需切除部分肋骨。
    （四） 直流电疗法
    直流电疗法又称为电化学疗法（ECT），治疗恶性肿瘤时间较短。其治疗恶性肿瘤的机制是肿瘤内插上若干电极直接通直流电后，通过直流电的电力作用，使肿瘤细胞赖以生长的内环境发生改变，产生促使肿瘤细胞破坏的电化学、电生理反应；阳极附近Ph值极度降低，使肿瘤细胞脱水，周围血管收缩，微血栓广泛形成；阴极附近Ph 值极度升高，肿瘤细胞呈水肿状态，周围间质水肿，压迫毛细血管，出现血管阻塞，肿瘤血被破坏。通过上述一系列改变，促使肿瘤细胞代谢紊乱，造成肿瘤内部及外部环境改变，以致肿瘤细胞最后被分解、破坏、死亡。实验及临床观察证实电流10—20mA，通电60分钟，在电极周围可产生直接2—3cm的肿瘤坏死区。1987年中日友好医院报告用此种疗法治疗恶性肿瘤216例，其中包括肝癌15例，全组总的肿瘤消失率为77.6%。治疗结果认为直流电疗法使用于体表肿瘤，且肿瘤直径以不超过6cm为好。1998年中国医大附属一院报道用直流电治疗6例直径大于10cm的肝癌，近期疗效较好。1996年广西壮族自治区人民医院用同法治疗中晚期肝癌29例，有效率为73.7%，大部分病人症状减轻，肿瘤缩小，B超和CT检查肿瘤内出现光斑和组织液化。
    （五） 无水酒精注射疗法（PEI）
    PEI是在B超引导下或手术中间直视下，将99.5%的无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌组织产生凝固性坏死，属于一种化学性治疗肝癌的方法。此种治疗方法违日本学者杉浦信之首创，1983年他首先报道了在B超引导下经皮经肝穿刺，将无水酒精注入肝癌瘤体内，治疗小肝癌。注药3日后，70%的肿瘤组织可产生凝固性坏死。PEI对小肝癌可使肿瘤明显缩小，甚至可以达到肿瘤根治的程度，对晚期肝癌可以控制肿瘤生长的速度，延长病人的生存期。目前已被推荐为治疗伴有肝硬化肝功能不良的小肝癌的主要治疗方法之一。对直径≤3cm的小肝癌，3年生存率高达87%，5年生存率可达30—50%，接近手术切除的效果。国内将此方法引进后多用于难以手术切除的中晚期肝癌或不适再手术的复发性肝癌。
    治疗方法为先用普通B超探头进行肝区扫描，了解肿瘤的大小鱼部位，在预定穿刺部位用2%利多卡因局部麻醉后，换上穿刺导向超声探头，用21～22G细针，在超声导向下插入肿瘤，注入99.5%的无水酒精。注入量视肿瘤的大小而定，最少1ml，最多达100ml。一般1次平均10～30ml 。无水酒精注入后，在B超监视屏上，可见肿瘤内很快呈强回声改变。当药物注完开始拔针时，边拔针，边有原针内注入2%利多卡因5ml，防止拔针时酒精外溢所引起的局部疼痛。
    但PEI对于组织质地较硬、存在纤维间隔或瘤体内压力增高的肝癌，则由于乙醇难以完全浸润，部分乙醇可溢出瘤外损害肝脏而效果欠佳。对于大肝癌，因常有肿瘤包膜浸润或血管侵犯，故PEI常与其他疗法（肝动脉化疗栓塞等）联合应用。
    三、 方射治疗
    HCC对放射治疗不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害，因此过去的治疗效果常不够满意。近年来由于定位方法的改进，常用放射能源为60Co和直线加速器，技术上采用局部或半肝移动条野照射，一些病灶较为局限、肝功能较好的早期病例，如能耐受40Gy(4000rad)以上的放射剂量，疗效可显著提高。目前趋向于用放射治疗合并化疗，如同时结合中药或其他支持疗法，效果更好。主要适应症为：①肿瘤较局限，在10cm×10cm以内，有根治可能者；②肿瘤较大或肝内累及较广者，亦有一定姑息治疗价值；③病人无黄疸、腹水，肝硬化不重，无脾功能亢进或食管静脉曲张。禁忌症为：①全身情况较差；②肝硬化明显，肝功能受损严重；③有黄疸、腹水及广泛转移；④并发肝昏迷、消化道出血。
    放射源一般采用加速器、60Co或深部X线，放射方式包括内放射源两种，多采用的为外放射，外放射使肝区达到总量40～60Gy(4000～6000rad)，放射范围一般多采用肝脏局部放疗，可减少肝功能的损害，很少采用全肝照射，如病变范围较广需要照射时，近年来多采用移动条的方法来进行，即将预定照射的肝区分成2cm或2.5cm宽的若干条，每条照满4次，多次轮流照完后，总照射量达40Gy。放射总量在30Gy以下，一般认为不会引起肝脏的放射性损害，但如在35Gy以上，即有可能产生。肝脏的放射性损伤表现为：在放疗后1～6个月内，肝脏迅速肿大；出现黄疸、腹水；ALP升高；肝活检组织有放射性损伤改变。放射总量达45Gy时，胃肠均可遭到不同程度损伤，肾脏更易受到放射性损伤，在3周内给予20Gy时肾脏可以耐受，超过此量时亦易被损害。
    近年来放射性核素微球经肝动脉灌注，到达肿瘤组织内定向的内照射已开始用于临床治疗，主要有90Y玻璃微球、32P玻璃微球和131I明胶微球，临床应用显示具有一定的疗效。
    四、 化学抗肿瘤药物治疗
    现已证明，除阿霉素、顺铂、替加氟等少数对肝癌优明确效果的药物外，其他单一药物的全身治疗大多无效。联合应用多种药物作全身治疗的方法也已基本被否定。近年开展的肝动脉栓塞化疗可明显提高肝癌患者的3年生存率，已成为肝癌非手术治疗法中的首选方法。主要适用于以右叶为主活多发病灶，以及术后复发尔无法手术切除的肝癌。但以下情况为禁忌证：①严重的肝功能障碍和肝细胞性黄疸；②大量腹水伴少尿；③明显的肝功能不全；④严重的凝血机制障碍和出血倾向；⑤重度高血压、冠心病、心功能不全；⑥肿瘤体积超过肝脏的70%；⑦终末期患者。
    TACE的主要步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药或栓塞剂。常用栓塞剂有明胶海绵碎片和碘化油。碘化油能栓塞0.05mm口径血管，甚至可填塞肝血窦，发挥持久阻断血流的作用。现在多采用“三联”，即常用表阿霉素10～20mg加入5～10ml碘化油中，缓慢经导管注入，在推注表阿霉素10～20mg、顺铂100～200mg、5-Ful～1.5g，或再加入丝裂霉素10～20mg的“四联”疗法。如果肝功能为Child B级，施行TACE应慎重，用药量为上述的1/3～2/3。一般每4～6周重复1次，经2～5次治疗，许多肝癌明显缩小，可进行手术切除。
    五、 中医治疗
    目前临床上所见到的肝癌多半属于中晚期已失去手术根治机会，而各种非手术疗法中又难以找到效果十分确切的疗法，尤其有些非手术疗法如化疗、放疗又常需要中医中药以减少副作用，提高疗效，因而当前在国内无论从病人主观要求或客观治疗实际需要出发，中医中药在治疗肝癌上，均占有一定地位。据国内有的大组合资料统计，在Ⅱ与Ⅲ期肝癌病人中，中医中药的疗效与周身化疗的疗效相似，或尚稍较其优越。中药与化疗、放疗和用时，以扶正、健脾、滋阴为主，可改善症状，调动机体免疫功能，减少副反应，从而提高疗效。适应症有：①作为手术、放疗或化疗的辅助治疗；②肝功能有明显损害的肝癌病人，可先用中医中药治疗，待肝功能改善后根据情况再采取其他治疗；③癌灶较小但弥漫全肝且肝硬化明显者，有时可收到一定疗效；④癌块较大，肝硬化明显不适于其他疗法者，但此种病人多半疗效较差。多采用辩证施治、攻补兼施的方法，治则为活血化淤、软坚散结、清热解毒等。
    六 、生物治疗
    是指现代生物技术在肿瘤治疗中的应用，是肿瘤治疗的第四种模式。主要包括：①免疫治疗；②基因治疗；③干细胞移植；④诱导调亡及分化治疗；⑤抑制血管生成治疗；⑥激素治疗等。目前研究最多的就是免疫治疗。
    许多研究表明癌肿的发生与机体的免疫功能低下有关，因而近年来实验及临床研究均致力于调节或提高人体的免疫功能，以便达到抑制肿瘤细胞生长的目的，此即当前临床上所进行的所谓恶性肿瘤免疫治疗。
    恶性肿瘤的免疫治疗分主动免疫、被动免疫与过继免疫三种。
    （一）肝癌的主动免疫治疗
    非特异性主动免疫治疗主要用卡介苗、短小棒状杆菌、胸腺肽等药物非特异性地激活巨噬细胞和T淋巴细胞、活化K细胞和NK细胞、诱导T细胞亚群成熟，刺激B细胞增生，促进IgM、IgG抗体的合成，增加抗原抗体的亲和力，改善机体的免疫状态。
   （二）肝癌的被动免疫治疗
    主要是指单克隆抗体及耦联物的导向治疗，由于还存在许多问题，目前临床很少应用。
    （三）过继性被动免疫治疗
    指通过给病人输入具有抗肿瘤活性的免疫因子来治疗恶性肿瘤的方法。主要用转移因子（TF）、r-干扰素（r-IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素2（IL-2）、免疫核糖核酸（IRNA）、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等药物来使T细胞成为志敏的淋巴细胞或使原已非致敏的淋巴细胞再重新成为致敏的淋巴细胞，在体内起传递细胞免疫信息作用，或直接对肿瘤细胞有杀伤作用。近年来探索的基因治疗为肝癌的治疗提供了新的治疗方法。
    七、 综合治疗
    临床上常见的中晚期肝癌由于已失去手术切除的机会，其治疗难度较大，任何一种非手术疗法的疗效均不如几种疗法综合运用为好。综合治疗目前已成为治疗中晚期肝癌主要的治疗原则和方法，并已显示出它的优越性。
    （一）中晚期肝癌多模式综合治疗
    1. 术中癌块高温疗法或冷冻疗法，术后并用B超导向下经皮经肝瘤的无水酒精注射疗法及全身免疫疗法。
    2. 术中癌块高温疗法或冷冻疗法，同时肝动脉植入输液器后局部化疗并全身免疫疗法。
    3. 对难以切除的大肝癌在经过介入放射学方法行肝动脉栓塞后，肿瘤明显缩小并估计可以手术切除时，采取二步切除法进行肝癌切除术，实际是肝血流阻断术与手术切除术综合治疗的应用。
    4. 大肝癌在手术切除后，为防止早期癌的复发，有时采取肝动脉栓塞术巩固疗效，实际是手术切除与术后肝血流阻断术的综合运用。
    5. 对不适于手术的中晚期肝癌采取介入放射疗法肝动脉栓塞、化疗，同时加用全身免疫治疗及中医中药治疗。
    6. 放疗或化疗与局部高温疗法的综合治疗，由于局部高温疗法能提高病人对放疗或化疗的敏感性，因而这种综合疗法目前在国外盛行，并在国内引起重视，开始采用。
    7. 放疗或化疗与中医中药的综合治疗。中医中药即能减轻放疗或化疗的副反应，又能提高机体免疫力，因此这种综合疗法也是常被采用的一种模式。
    其中的3、4是肝癌外科综合治疗上的两个重要组合。
    （二）复发性肝癌多模式综合治疗
    1. 手术切除同时肝动脉植入输液器术后局部化疗及局部或全身免疫疗法。
    2. 肝癌癌块局部高温疗法或冷冻疗法加肝动脉植入输液器术后局部化疗及局部或全身免疫疗法。
    3. 在B超导向下经皮经肝瘤内无水酒精注射，并用全身免疫疗法。
    4. 肝动脉栓塞化疗并用全身免疫治疗及中医中药治疗。
    八、 并发症的治疗
    肝癌结节破裂时，应考虑肝动脉结扎、大网膜包裹填塞、喷洒止血药或紧急肝动脉栓塞等治疗。对不耐受手术的病例，只宜作补液、输血、止痛等对症处理。其他并发症如上消化道出血、肝性脑病、感染等并发症的治疗，可参考其他治疗。
预后
    上海医科大学肝癌研究所提出肝细胞癌的自然病程分为4个阶段：①早期亚临床期：由发生开始到亚临床肝癌诊断成立，中位时间约10个月；②亚临床期：亚临床期肝癌诊断成立至症状、体征出现，约9个月；③中期：由症状愈体征出现至黄疸、腹水或远处转移出现；④晚期：指黄疸、腹水或远处转移出现至死亡，约2个月。
    近20多年由于诊断和治疗方法的进步，本病患者得到早诊断早治疗的增多，早期肝癌的根治切除率和术后5年生存率明显提高。无症状、直径小于4.5cm的小肝癌切除后的5年生存率已高达69.4%。但中晚期的肝癌预后较差，一般生存期仅6个月左右。另外对于已失去手术切除机会的大肝癌、中晚期肝癌，由于开展了肝血流阻断书、局部冷冻疗法、局部高温疗法、放射疗法、全身免疫疗法已及中医中药治疗等，使这一部分晚期肝癌病人，延长了生存期。
    肝癌病人的预后与治疗如何有密切关系。治疗比不治疗效果绝对不同：积极地治疗比消极的对症治疗好，早期治疗比晚期治疗为好，综合治疗比单一方法治疗效果好。此外就每个个体而言，其病情的发展及预后如何还与下列因素有关：①肿瘤的分化程度：分化好的生存期则较长，反之则较短。据报道在226例中生存2年以上的20例中无1例分化为Ⅳ级者；②肿瘤的生长方式：凡浸润性生长，无清楚界限的肿瘤其预后均较差，而有一假性包膜出现类似膨胀性生长式的肿瘤则预后较差；③有无包膜及包膜是否完整：目前认为这是影响肝癌预后的一个重要因素，而有无包膜及包膜是否完整又取决于肿瘤的分化程度及机体对肿瘤的免疫能力。有包膜者且包膜完整的肝癌出现血管内瘤栓活肝外转移者较少，反之，无包膜或包膜不完整者，则出现上述肿瘤扩散现象增多；④机体对肿瘤的免疫能力：临床上较常见的虽肝脏肿瘤较大，但经治疗后带瘤生存时间却较长。相反有的虽肿瘤较小而且较早地做了手术切除，但术后却很快的复发或转移。说明了机体对肿瘤的免疫能力强与弱，对肿瘤的发展有着密切的关系。至于肝癌病人同时有无慢性肝炎、HbsAg是否阳性、AFP含量高低等是否亦与肝癌预后有关，目前观点上不一致。
    下述各点有助于预后的估计：①瘤体小于5cm，能早期手术者则预后好；②癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好；③机体免疫状态良好者预后好；④合并肝硬化或有肝外转移者预后较差，发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差；⑤ALT显著升高者预后差。