肝肾综合征

    肝癌晚期常因严重的肝功能衰竭而并发特发性。进行性、肾前性肾功能衰竭，其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变，称为肝肾综合征，指无肾脏疾病史的晚期肝癌患者突然出现无法解释的少尿和氮质血症。该病常继发于应用利尿、止血药物、感染、大量放腹水。手术等之后，以慢性失代偿性肝硬化及功能性肾衰为特点。该病病情顽固，预后险恶，但肾脏组织学和功能方面都是正常的。

    一、发生机制
    肝肾综合征的发生机制复杂，目前尚未完全阐明。多年来的研究表明，本病的发生与周
围动脉血管扩张及选择性肾血管收缩关系密切：
    1、肾交感神经张力增高 在严重肝硬化或肝癌晚期肝细胞广泛受损，致肝功能严重损害
时，腹水、脱水、上消化道出血及放腹水等均可导致有效循环血容量减少，反射性引起交感——肾上腺髓质系统兴奋性增高，使人球小动脉收缩，肾素的合成和分泌增多，血中山茶酚胺浓度升高，致肾小球滤过率下降，诱发功能性肾功能衰竭。
    2、假性神经递质增多 肝功能衰竭，血中代谢产物不能被清除，假性神经递质替代了正常末梢交感神经递质，使末梢血管张力减低，引起小动脉扩张，血压下降，肾血流灌注减少，肾小球滤过率下降，导致肝肾综合征。

    二、临床表现
    肝癌合并肝肾综合征的临床表现主要有肝脾大、肝区痛、黄疸、肝功能障碍及渐出现的氮质血症、少尿、低血钠、低血钾。临床可分为三期：
    1、氮质血症前期 肝失代偿，血BUN、Cr正常或稍高，Na+下降，进行性少尿，对利尿剂不敏感。
    2、氮质血症期 血BUN显著升高，Cr中度升高，Na+进一步下降。
    3、终末期无尿，血压下降，甚至处于深昏迷状态。

    三、诊 断
    肝肾综合征的临床特点是同时具有肝功能失代偿及功能性肾衰竭两大类症状，多见于肝癌终末期。伴有严重肝硬化，或肝癌细胞广泛浸润的患者在肝癌破裂出血、上消化道出血、大量排放腹水、大剂量应用利尿剂、合井严重感染、手术等诱因之后，出现进行性少尿、恶心、呕吐、表情淡漠，甚至嗜睡、氮质血症、低尿钠等肾衰征象时，应怀疑并发肝肾综合征，当每日尿量<500ml，血钠<130mmol/L， 尿钠< 7.5mmol/L、血尿素氮及肌苷升高，尿蛋白阳性，且能排除肾脏本身病变时，即可诊断。

    四、治 疗
    （一）原发病的治疗
    因为本病肾衰为功能性的，故积极改善患者肝脏功能，对改善肾功能有较好作用，在情况允许的情况下应积极采取手术，放疗、化疗、介人治疗等针对肝内肿瘤及肝硬化的治疗。
    （二）支持疗法
    停用任何诱发氮质血症及损害肝脏的药物，给予低蛋白、高糖饮食，减轻氮质血症及肝性脑病的发展，同时使用保肝降酶药物。
    （三）去除诱因
    上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腹水、大剂量应用利尿剂、合并严重感染、手术等是肝肾综合征的常见诱因，应予以及时防治。
    （四）纠正水电解质及酸碱平衡
    在补充有效血容量的基础上增加尿量及尿钠排泄，积极纠正K+、Na+、Cl+、Mg+及酸碱失衡。
    （五）扩容治疗
    使用血浆、全血、白蛋白或右旋糖配等血浆制剂扩容，同时给予速尿等，减轻血管阻力，改善肾血流量。如肺毛细血管楔压不 ，则不宜扩容。
    （六）血管活性药物的应用
    应用多巴胺。酚妥拉明可扩张肾脏血管，改善肾血流量，降低肾血管阻力。
    （七）前列腺素PI与6542-2 
    这两个药对肾脏均有保护作用。
    （八）中医治疗
    中药制剂丹参注射液静滴，可治疗功能性肾衰，降低BUN水平。