非小细胞肺癌治疗的共识点、难点和亮点

    近年来，非小细胞肺癌的治疗取得了一定进步，有些治疗计划逐步达到共识，但也存在一些难以解决的问题和闪闪发光的亮点。
    1 非小细胞肺癌治疗的共识点
    ① 早期非小细胞肺癌（ⅰa、ⅰb、ⅱa、ⅱb）的治疗，首选外科手术完全切除。
    ② 可以完全切除的ⅰa、ⅰb、ⅱa、ⅱb、ⅲa（n1）期的非小细胞肺癌，目前还不能把术后辅助性放疗作为标准治疗，因为这种术后放疗对生存期的延长无好处，甚至导致生存期缩短。可以完全切除的n2病人术后辅助放疗是否有益仍无定论。对于手术未能完全切除，有残留病灶者术后局部放疗有益，可减少局部复发。因年龄过大，体质弱不能耐受肺部手术或拒绝手术的ⅰ期、ⅱ期非小细胞肺癌，放射治疗是可取的。
    ③ ⅲa 期（n2）非小细胞肺癌病人应用术前诱导化疗（新辅助化疗）对提高手术切除率及改善生存期有好处。有些结果提示早期（ⅰb、ⅱa、ⅱb）非小细胞肺癌的诱导化疗比局部晚期（ⅲa、ⅲb）的患者带来更多好处，但目前仍不能把诱导化疗作为早期非小细胞肺癌的标准治疗。
    ④ 可以完全切除的ⅰa、ⅰb、ⅱa、ⅱb或ⅲa期非小细胞肺癌的术后辅助化疗，从考虑病人可能存在微小转移灶的角度上看是有道理的。但1995年meta分析提示以铂为基础的术后辅助化疗只能使生存率提高5%，统计学处理无显著性差别。目前尚不能把术后辅助化疗列为标准治疗。由第三代新药和铂类药物联合的辅助化疗临床试验仍在进行中。
    ⑤ 局部晚期非小细胞肺癌的化疗/放疗：对于不能手术切除的局部晚期非小细胞肺癌应用化疗与放疗结合的治法是一种较好的选择。临床随机对照研究初步证明：同时化疗/放疗比序贯化疗/放疗效果要好。功能状态差或体重丢失过多的局部晚期非小细胞肺癌患者不适用此疗法。
    ⑥ 转移性晚期非小细胞肺癌的治疗：化疗与最佳支持疗法相比，化疗组在近期有效率、中位生存期及生活质量等方面均优于最佳支持疗法已明确化疗能给晚期非小细胞肺癌病人带来裨益，条件是病人的体质还能承受化疗。主张以铂为基础的两药联合，两药联合化疗比单药化疗的效果好，三药联合并没有证明比两药好，且毒副作用增加。非小细胞肺癌的化疗期限一般主张4—6个周期。维持治疗或巩固性化疗未能证明给生存期带来好处。
    ⑦ 晚期非小细胞肺癌的二线化疗：最佳的二线化疗方案目前还不清楚，近年来有两项ⅲ期临床随机对照提示：含泰索帝（docetaxel）的方案可能较好，推荐剂量75 mg/m2［2］。
    ⑧ 关于支持疗法：晚期非小细胞肺癌患者常表现衰弱、恶液质、疼痛、呼吸困难、精神心理障碍或骨髓抑制等化疗相关性并发症，合理的支持疗法是需要的。伴有贫血者可应用促红细胞生成素（epo），10000单位，每周3次，或40000单位，每周1次，皮下注射。可以减少输血和改善生活质量。
    ⑨ 非小细胞肺癌的分子病理学及分子靶向治疗目前已初步达到共识：p53基因蛋白强阳性常提示预后不良。而egfr基因蛋白过度表达的非小细胞肺癌可用zd1839（iressa）进行治疗，尤其是对化疗效果不好者，iressa治疗有一定效果，由于毒副作用少，适用于功能状态差的患者。iressa是一种表皮生长因子受体-酪氨酸激酶拮抗剂，治疗推荐剂量250mg/日，口服，用药后有效者常在两周左右见效。主要副反应是痤疮样皮疹及轻度腹泻。her-2基因蛋白过度表达者可用赫赛汀（herceptin）治疗。
    ⑩ 中医药治疗：应当说，中医药治疗非小细胞肺癌只是在中国中医界达到共识：中医药治疗晚期非小细胞肺癌在改善生存期和提高生活质量方面有其特色。但这一论点要说服西方国家学者仍需要做国际性大样本多中心随机对照研究及科学性的观察指标。
    2 非小细胞肺癌治疗的难点
    ① 早期非小细胞肺癌手术完全切除后如何提高根治率？
    ② 耐药性问题：非小细胞肺癌常存在原发性耐药或继发耐药，尚未找到克服耐药的有效办法。因而，对晚期非小细胞肺癌的患者化疗失败后感到治疗十分困难。
    ③ 个体化的针对性治疗难以实现：肿瘤细胞药物敏感试验，直至目前未能取得成功的经验。如何把经验性化疗转变成针对性化疗是业已存在的一大难题。
    ④ 新辅助化疗或新辅助化疗/放疗的zlwjk问题：术前诱导化疗或化疗/放疗不可避免地有少数无效的病例出现病情恶化（zlwjk），在治疗过程中出现转移或新的病灶。对于原来是ⅱa、ⅱb、ⅲa（n1）可以手术切除的非小细胞肺癌的病例，因为病情恶化（zlwjk）出现新的转移病灶而错过了手术治疗时机。新辅助化疗或化疗/放疗如何能预测具体病例不出现zlwjk，就成了开展新辅助化疗的一个难题。
    3 非小细胞肺癌治疗的亮点
    虽然非小细胞肺癌的治疗还很困难，但通过近年来的深入研究，从中也可以看到“一丝闪闪发光”的亮点：
    ① 早诊早治：近年来，随着分子病理学、肿瘤标记物检测及pet-ct医用显像学的进步，使更多的非小细胞肺癌患者的早期发现、早期诊断、早期治疗成为可能，提高了治愈率。
    ② 第三代化疗新药：经国际多中心随机对照研究已证明第三代治疗非小细胞肺癌的细胞毒药物与铂联合其疗效优于第二代药物与铂联合，且毒副作用较低。
    ③ 三维适形放疗：三维适形放疗（3dcrt）与调强适形放疗（imrt）问世后，经过临床实践已证明这是放射技术的重大发展，其优点是在提高肿瘤放射剂量的同时可以减少放射对肿瘤周围正常组织的损伤。
    ④ 局部晚期非小细胞肺癌的同步化疗/放疗：利用第三代化疗新药（单药或与铂类药物结合）与胸部放疗同时进行的临床试验愈来愈多。此疗法具有两个优点：①兼顾到局部治疗与全身治疗；②泰素、泰索帝及健择等新药既具有较好的抗癌活性，又对放射治疗具有增敏作用。
    ⑤ 特定条件下iv期肺癌的可治愈性：多学科综合治疗使某些特定条件下的iv期非小细胞肺癌病人获得长期生存或治愈成为可能。
    ⑥ 生物治疗：分子靶向药物治疗非小细胞肺癌是近年发展最快，最具潜力和在国际上广泛受到重视的亮点，分子靶向药物有：zd1839（iressa）、osi774(erlotinib)、gleevec(sti571)以及单克隆抗体c225（cetuximab）、herceptin等。其中，以iressa最引人注目。其研究结果初步认为：①iressa主要用于化疗失败或化疗后复发、体质和功能状态差的晚期非小细胞肺癌病人；②iressa的推荐剂量是每日口服250mg；③应用iressa后缓解肺部症状的中位时间为8—10天；④单药iressa治疗非小细胞肺癌的有效率为18%（但pr+sd达到50%左右）；⑤iressa的主要毒副反应是痤疮样皮疹及腹泻，一般不严重。最近日本fujiwara等人［6］报告一例52岁肺腺癌女性患者，化疗后转移复发，体质衰弱，每日口服iressa 250mg，结果出现了戏剧性效果。