肺癌生存

得了肺癌可以活多长时间呢？这是很多患者最关心、问得最多的一个问题，记者就此采访了解放军305医院副院长、胸外科专家刘振邦教授。 　　刘院长再三说，这是个不好回答的问题。尽管有流行病学的一些统计资料，但由于患者的个体差异，治疗的效果也不尽相同，而疾病的转归也会不同。比如有的病人，疾病发现得比较及时，手术的时机、方法、效果也都不错，这样，患者生存期就长。相反，如果因为前期治疗好，自己大意了，接下来没有再进行系统的综合治疗，就会严重影响存活率。 　　刘院长指出，肺癌的治疗原则是最大限度地切除肺癌组织，同时又要最大限度地保留肺功能。在这个大前提下的治疗就是最好的，最正确的，对肺癌患者生存最有帮助。 　　肺癌患者到底能活多长时间，主要取决于以下三个方面：一、只要是恶性肿瘤，术后生存期主要看是否早期治疗。但大部分肿瘤，早期一般都没有什么症状，发现时一般都是晚期。如果是查体发现的癌肿，往往偏早，对手术后提高患者的生存率很有帮助。所以，45岁以后，有条件的最好一年查体1～2次，每次都需要拍胸部X光片，有助于早点查出肺癌。 　肺癌生存　二、肿瘤的恶性程度，对肿瘤的预后关系重大。根据病理学检查，细胞分化高的肿瘤，其恶性程度相对低些，而细胞分化低的肿瘤，其恶性程度会相对高些。对与患者来说，能证实疾病，保持一个平和的心态，才是对疾病最有帮助的。 　肺癌生存　三、治疗方法是否得当，手术是否彻底，治疗措施是否及时，都很重要。 的　由于许多研究指出吸烟和癌症患者较差的预后有关，所以探讨吸烟因素是否可以独立地 的预测肺癌患者的生存期及该生存期是否是受伴随疾病和 (或) 治疗的调控影响。 设计和方法　对1995－1998年间由Henry Ford健康中心诊断的1 155名肺癌患者进行Cox风险比例分析。 结果　对基线协变量、年龄、性别、不正当用药、有害症状、组织类型和肺癌分期进行校 正，吸烟的危险比 (HR，当前仍在吸烟者与从前/从未吸烟者) 为1.37 [95%可信区间 (CI) 为1.18 ~ 1.59，P < 0.001]。对基线协变量和18种有害伴随疾病进行校正，吸烟的HR为1.38 (95% CI为1.18 ~ 1.60, P < 0.001)。这提示吸烟的危险作用不受伴随疾病的调控。当前的吸烟 状况与治疗结果呈负相关 [任何外科手术和 (或) 化疗和 (或) 放疗与不治疗] (比值比为0.73；95% CI为0.55 ~ 0.98, P = 0.03)。对基线协变量、伴随疾病和治疗进行校正，HR (当前仍在吸烟与从前/从未吸烟者) 为1.26 (95% CI为1.08 ~ 1.47, P = 0.03)，下降了37%，这可以用治疗来解释 (任何治疗与不治疗的HR为0.04；95% CI为0.33 ~ 0.48, P < 0.001)。 肺癌生存结论　获诊断时患者仍在吸烟的状况是肺癌生存期缩短的重要的独立预测因素。该结果不能以 社会人口统计学、接触因素、有害症状、组织学类型、肿瘤分期、伴随疾病和治疗等途径 来解释。这表明吸烟因素独立地预测肺癌患者的生存期可能受直接生物学效应的调控。 From the Josephine Ford Cancer Center (Dr. Tammemagi and Ms. Neslund-Dudas); and Pulmonary Critical Care Medicine (Drs. Simoff and Kvale), Henry Ford Health System, Detroit, MI. Correspondence to: C. Martin Tammemagi, PhD, Josephine Ford Cancer Center, 1 Ford Place, 5C, Detroit, MI 48202-3450; e-mail: mtammem1@hfhs. org 吸烟可以缩短许多癌症患者获诊断后的肺癌生存期，包括头颈部肿瘤 [1,2]、肾癌[3~5]、前列腺癌[6~10] 、结肠直肠癌[11]、乳腺癌[8,12~16] 、外阴癌[17]、白血病[18]以及恶性黑色素瘤 [19,20]。研究已证实，对于肺癌患者，吸烟与癌症复发、肺癌直接致死及所有其他原 因致死有关，也与体重下降等预测肺癌生存期的指标相关 [21~39]。但是所有的研究没有探索吸烟与肺癌生存期的相关性 [40~47]。 吸烟与许多可导致癌症不良预后的因素相关：社会经济地位 (socioeconomic status, SES) 低下[48,49]、营养不良[50~52]、伴随疾病 [53]、免疫功能不全[54~58]、加速癌变和肿瘤进展的突变增加 [38,59~62]。其中，伴随疾病可能是最重要的决定性因素之一。因为吸烟 与包括肺癌在内的许多严重疾病密切相关。美国一位著名外科医师曾得出结论：82%的COPD死亡、 21%的冠心病死亡和18%的脑卒中死亡均由吸烟导致[63] 。吸烟也与高血压、动脉粥样硬化、主动脉瘤、周围血管疾病、肺结核、肺炎、哮喘 [64]、喉癌、口腔癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、肾癌、 宫颈癌相关，可能与结肠癌、肝癌、急性髓性白血病 [65] 相关。因此，肺癌患者合并有大量吸烟史或当前吸烟是吸烟相关疾病致死的高危人群。虽然通常 认为几乎所有的肺癌患者由肺癌直接所致，但未必都是这样。一些研究 [25,38,44,66] 已发现，接近20% ~ 40%的非转移性肺癌患者死亡时并没有癌症进展的证据。因此，至少在非转移性肺癌中，吸烟和生存期 缩短的相关性可能源于与吸烟相关的伴随疾病。此外，由于吸烟者接受了较低侵袭性或不全面的治 疗，其生存期可能较短。这可能是因为吸烟者SES较低 [67]，妨碍了其选择或得到理想的治疗；也可能是因为吸烟损害了肺功能或引致了妨碍其接受理想治 疗的伴随疾病。本研究旨在探讨吸烟因素是否可以独立地预测肺癌患者的生存期，及该生存期是否受 伴随疾病和 (或) 治疗的调控影响。 肺癌生存材 料 和 方 法 在Henry Ford健康中心进行一项历史性的队列研究，评估伴随疾病、吸烟以及其他因素对肺癌患者 生存期的影响。研究对象选自于Josephine Ford癌症中心肿瘤登记处，为1995年1月1日至1998年12月31日期间诊断为原发性支气管肺癌的患者，他们在 Henry Ford健康中心接受主要治疗。研究对象仅限于白人和黑人，因为其他种族的人数总和仅占总人数 的1%。研究获得了伦理委员会的批准。 社会人口统计学、接触因素、临床病理、治疗和生存的各项数据从Josephine Ford癌症中心肿瘤登记处的电子医疗记录里收集。社会人口统计学数 据包括年龄、性别、种族、SES和婚姻状况。SES根据诊断时患者居住社区家庭平均收入 (block group median household income, BGMHI) 和1990年美国人口普查资料进行评估。 吸烟数据包括吸烟年包数 (pack-years smoked, PY：每天平均吸烟包数乘吸烟年数)。吸烟状况分为从未吸烟者、从前吸烟者和当前仍在吸烟者。从 前吸烟者需记录戒烟时间。诊断前4 wk内戒烟者仍归类于当前吸烟者，因为他们维持长期戒烟状态的 能力仍值得怀疑。 临床病理数据包括伴随疾病、肿瘤组织病理和分期。共收集到56种伴随疾病，是从患者首发肿瘤 疑似症状到所有相关部门完成对患者的检测期间所有可得到的电脑医疗记录中收集而得。这些检测需要 2 ~ 3个月。个人的伴随疾病的总数也作记录，列为“伴随疾病计数”。 在对本次研究人群的56种伴随疾病的既往分析中发现，有18种伴随疾病是患者生存期缩短的独立 预测因素，他们是：HIV/AIDS、结核、既往转移癌、甲状腺/其他腺体 (非糖尿病性) 疾病、电解质/矿物质失衡、贫血 (治疗前)、血液病 (除原发性贫血外)、痴呆、神经系统疾病、充血性心力衰竭 (CHF)、COPD、哮喘、肺纤维化、肝脏疾病、消化道出血、肾脏疾病、肌肉骨骼/结缔组织疾病和 骨质疏松症[68]。此外，声嘶、呼吸困难、胸痛 (非心绞痛)、胸外疼痛、神经症状、体重下降、疲劳/虚弱和咯血也是与肿瘤恶性程度较高、生存期缩短 相关的症状。 通常采用美国肿瘤TNM分期联合委员会[69] 制定的分期作为分类变量，将肿瘤分为5期 (I、II、III、IV和未分期)。基于WHO组织学分类系统 [70] 并依据指示变量，将肺癌编码为6种组织学类型：鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma, SqCC)、腺癌、支气管肺癌 (bronchioloalveolar carcinoma, BAC)、小细胞癌 (small cell lung cancer, SCLC)、其他少见混合型癌 (包括大细胞癌和混合细胞癌) 以及其他未明确的 (not otherwise specified, NOS) 支气管源性肿瘤。治疗方法分为4个变量分析：手术治疗、化疗、放疗和 其他治疗方法 (任何治疗与不治疗)。 统计方法