肺癌伴恶性胸水的手术及综合治疗癌症研究

　　［摘要］　目的　评价手术切除原发病灶及术后 联合治疗对肺癌伴恶性胸水的疗效。方法　对20例肺癌伴恶性胸水的病人采用手术加免疫治疗和化疗。术后胸腔内灌注ril-2并全身化疗，并对病人随访。结果　100%的病人治疗后胸水消失超过6个月。16例病人术后生存7～36个月(平均1 4. 5±4.3个月)。余4例病人术后8、10、12及21个月仍健在，无手术死亡。结论　手术切除原发灶后联合用ril-2免疫治疗及全身化疗更能有效控制胸水及残余病灶，可延长病人生存并提高生存质量。
　　1995年～1999年我们对肺癌并累及胸膜伴恶性胸水的20例行手术切除原发灶而后胸腔内灌注白介素ⅱ并配合全身化疗，取得较好疗效。现报告如下。
　　资料及方法
　　选择对象：原发肺癌伴胸膜转移有癌性胸水者；无远处转移者；65岁以下，全身状况及心肺功能良好、能耐受手术者；在肺癌开胸手术中发现有胸腔转移并符合上述条件者。本组20例中，男16例，女4例，年龄36～65岁，平均58岁。右侧12例，左侧8例，其中周围型肺癌15例，中央型5例。术后病例均经病理诊断，腺癌12例，支气管肺泡癌3例，鳞癌5例。中等量胸水者12例，大量胸水8例并有明显气短。12例经ct提示有阻塞性炎症，其中 9例有低热。
　　对肺癌原发灶按常规方法，其中18例行肺叶切除，2例行1侧全肺切除术，并常规清扫肿大淋巴结。对胸膜转移灶大者予以切除，小者予以电灼。术中做胸膜活检，其中16例阳性，4例阴性。术后每日记录引流量，术后24～72小时后每隔一日胸腔内灌注ril-2 100万u，注药后夹闭12小时，连续3～4次，最后一次于拨管前注入胸腔。全肺切除者，术后72小时后胸腔内注药，直到纵隔出现明显受压症状方开放胸管排出部分胸液。这样既保证疗效又防止纵隔移位摆动。术后复查x线片，胸水消失且全身情况改善后再全身化疗2疗程，方案为mvp(丝裂霉素8mg/m２+长春地辛3mg/m２+顺铂60～80mg/m２)或np(诺维本25mg/m２+顺铂60 ～80mg/m２)。定期随访。
　　结　　果
　　出院前根据胸片复查，20例病人胸水均消失。用ril-2灌入后病人出现发热37.5～38.8℃，不予特殊处理，自行消退。随访结果：病人胸水消失平均时间>6个月。16例术后生存7～36个月，平均为14.5±4.3个月。主要死因为局部复发。其中4例已随访8、10、12及21个月仍健在。与以往平均生存期6个月左右比p<0.05。
　　讨　　论
　　目前外科治疗仍为肺癌的主要治疗手段。但75%～80%的病人确诊时已属晚期，而肺癌伴胸膜转移并癌性胸水是临床上最常见原因之。按ptnm分期为t4，既往此类病人既不宜手术治疗亦无放疗指征。有人报道这部分病人从诊断到死亡平均约3个月［1］。也有不少学者采用胸穿抽水及局部胸腔内或全身化疗，因原发病灶未除效果不能令人满意，其中位生存期 5～6个月［2］。我们对无远处转移伴同侧恶性胸水的肺癌病人采用手术+免疫治疗+化疗的综合治疗。胸水均消失且平均时间超过6个月。16例病人术后生存7～36个月，平均生存 期14.5±4.3个月，其中4例已随访8、10、12及21个月仍健在。其近、远期疗效均优于上述报道。本组治疗特点是：一、手术切除了原发病灶及切除、电灼胸膜转移灶减轻了肿瘤负荷，为免疫治疗和化疗创造了条件。二、打破免疫封闭状态。根据肿瘤免疫学理论，肿瘤细胞可分泌一种免疫抑制因子，肿瘤原发灶及胸膜转移灶的切除减少了免疫抑制因子的分泌。因此提高了病人的免疫状态。三、对部分肿瘤只累及脏层胸膜者可获得相对根治。四、胸膜壁层微血管受转移肿瘤的侵犯其通透性增加使胸水产生增多，而壁层胸膜淋巴孔受破坏影响胸水的吸收。手术切除和电灼，最大限度地去除病变的胸膜，从而清除了恶性胸水产生的主要原因。五、本组免疫治疗是在切除原发灶及胸膜转移灶的情况下进行，与以往单纯免疫治疗不同，主要因为原发灶的切除，肿瘤不再分泌免疫抑制因子，病人免疫力恢复，同时胸腔内又注射ril-2可大大提高机体免疫力，激活胸水中丰富的淋巴浸润细胞，从而起到更好的治疗 作用。yasumoto等［3］首次报告使用il-2胸内注射诱导lak细胞治疗肺癌癌性胸水11例，结果9例有效。inoue等［4］的研究表明，癌性胸水中含有丰富的浸润淋巴细胞(til)；其被激活后对自体肿瘤细胞具有很强的细胞毒活性。术后胸内注射ril-2可起到体内培养、激活胸水中til的作用，更能发挥药物、浸润淋巴细胞及其产生的细胞因子的作用。 六、本组化疗是在原发灶切除及胸水消失的情况下进行，肿瘤负荷已大大减少而用药量不变，故最大限 度地发挥了其杀伤残余癌细胞的作用。
　　因此，我们认为：选择适当病例采用手术+免疫+化疗的联合疗法是治疗肺癌伴恶性胸水的较好方法。但应进一步积累病例并深入观察。