晚期肺癌生活质量与治疗方案选择

 

 

 

已经证实生活质量是肺癌患者的重要预后相关因素，相信随着新的治疗手段，如包括激光，支气管后装腔内放疗和气管内支架安置等腔内治疗的发展，我们提高生活质量的方法必将不断完善。但我们仍需探索最佳的优化综合治疗方案，姑息性化疗和放疗应成为最佳支持治疗的组成成分之一。至今有关晚期肺癌综合治疗对生活质量影响的ⅲ期临床研究尚不多，对预后较差的患者，如高龄，一般状况较差和复治患者的研究也刚刚起步，最近美国国立癌症中心已将生活质量的研究作为新世纪肺癌治疗所追求的三大目标之一，未来的工作需要临床肿瘤学，放射治疗学，外科学和麻醉学及心理学医生共同努力完成。

 

四．    未来方向

 

ball等随机研究20gy姑息性放疗和20gy姑息性放疗+5fu24小时静脉滴注治疗晚期nsclc，结果提示化放疗组缓解率较高（分别为29%和16%），但生存期和生活质量无显著差异[20]。另一需要考虑的问题是姑息性放疗对化疗患者的价值，rapp等5项随机研究显示化疗患者很少需要姑息性放疗，而在常规放疗的患者中多同时运用化疗以控制全身症状，提示化疗不但能改善肿瘤局部症状，也能改善远道转移所致的症状。对生活质量的改善优于姑息性放疗[3,4,6,8,10]。多项ⅱ期临床研究提示化疗与姑息性放疗改善肺癌局部症状的有效率相似，即咳嗽40%-70%，咯血80%-90%，胸痛40%-47%和气急40%-75%，中位缓解期也相似达7—14周[21]。ellis等随机研究比较vp-16+ddp和42gy治疗晚期肺癌，缓解率放疗组高于化疗组（分别为42%和21%），但对生存期和生活质量作用相似[12]。因此至今尚无晚期肺癌的标准姑息性治疗方案。

 

三．    晚期肺癌患者生活质量与化疗联合放疗

 

因此对于一般状况较差，以缓解症状为主要治疗目的的病人，短程，低剂量放疗具有费用低，就诊时间短和改善生活质量明显等优点，应作为作为首选。而对于一般状况好的局限晚期的患者，根治是治疗的目的，应选择标准剂量放疗，并考虑化放疗联合进行[18-19]。但是既往的研究没有随机比较放疗和支持治疗对晚期nsclc的作用，某些研究的生活质量的调查也不够规范。

 

回顾性分析提示胸腔局部放疗是控制肺癌所致症状的有效手段，但与最佳支持治疗相比是否延长晚期肺癌患者的生存期尚有争议[13-14]。姑息性放疗的临床研究集中于寻找最佳剂量和方案。rtog[15]的研究随机比较40gy间断放疗，40gy连续放疗或30gy连续放疗姑息性治疗晚期肺癌，症状改善率分别为（68%，72%和76%），肺癌缓解率分别为（44%，41%和39%），中位生存期分别为（6.9,  6.4和6.2月）。上述结果表明三种方法对生存期作用相似，但低剂量组的毒性低，生活质量改善明显，其他的随机研究也得到类似结果[16-17]。但rtog和mrc对一般状况较好的局限晚期nsclc的随机研究提示较高剂量的放疗对生存期有益，而低剂量放疗组则对生活质量有益。

 

二．    晚期肺癌患者生活质量与放疗

 

综上化疗较最佳支持治疗能改善生活质量，但在临床实践中还需考虑以下因素：1）至今对最佳支持治疗尚无统一定义，何为最佳？2）除了新药单药外，与最佳支持治疗作随机研究的联合化疗方案均为老方案，而今含新药的联合化疗改善生活质量可能更明显，值得进一步研究。

 

化疗不但能改善治疗有效（rr）患者的生活质量，而且治疗稳定（sd）的患者的生活质量也能改善。因此至少2/3的患者化疗后能改善生活质量。而临床缓解率常常低估了治疗益处，不应作为姑息性治疗的唯一疗效考核指标。英国的一项研究以mvp方案治疗120例晚期有症状的nsclc，结果提示61%的患者化疗一周期后症状改善，96%的患者化疗二周期后症状改善。其它的随机研究也证实化疗改善生活质量是迅速而有效[12]。

 

最近比较新药单药化疗与最佳支持治疗的随机研究倍受重视，对紫三醇类药物（包括泰素和泰索帝）的研究提示化疗能缓解肺癌有关症状（疼痛，气急），但引起恶心和呕吐，且总的生活质量无变化[7-8]。对健择的研究显示健择较最佳支持治疗能显著改善情感状况，疼痛，咳嗽和疲劳[11]。但是以往的研究的结论是基于特定的，有选择的病人（即一般状况较好，年龄小于70-75岁，体重无明显下降）的临床研究结果。迄今有两项将化疗用于常规化疗指征之外的ⅲ期临床试验，其中意大利老年肺癌诺维本研究组（elvis）的ⅲ期临床试验中，191位70岁以上ⅲb/ⅳ期非小细胞肺癌患者随机分为二组，一组仅接受最佳支持治疗（bsc），另一组为bsc联合诺维本第1，8天化疗，21天为一疗程，共6疗程。如调查者无法得到某一患者的试验结果，则提前结束其试验。因此最后可分析的样本为161例。肺癌患者对诺维本的耐受性较好，有10%发生3-4度中性粒细胞减少，16%发生2-3度贫血。最常见的非血液系统毒性反应是便秘和疲劳。在76位接受诺维本治疗的患者中有19.7%有效。诺维本治疗组患者生存质量明显优于对照组。中位生存期较长（分别为28周和21周），而且一年生存率高（分别为32%和14%）。诺维本组的相对死亡危险度为0.65（95%可信区间：0.45-0.93）[9]。研究中以欧洲癌症调查和治疗组织评分表评价生命质量。由于药物毒性（如贫血和便秘）而影响生命质量评分的情况在诺维本组较少发生，接受诺维本治疗患者的肺癌症状、疼痛的缓解以及社会，认知和身体功能均优于对照组。另一项国际多中心ⅲ期临床研究用泰索帝治疗含顺铂方案化疗失败的nsclc，结果提示化疗不但能延长生存期，而且明显改善生活质量[10]。以上的结果表明扩大化疗适应症具有可能性。

 

美国临床肿瘤协会（asco）的无手术指征的非小细胞肺癌治疗的临床实践指南指出：化疗联合足量放疗可延长局限晚期，无手术指征的ⅲ期nsclc的生存时间。通常，这样的病人接受胸部放疗的5年生存率为4%—8%。近来，对所有放疗联合或不联合以顺铂为基础的化疗的随机试验的meta分析显示，虽然2年绝对生存率仅4%，但放疗联合化疗能使死亡危险性降低13%。对于ⅳ期nsclc而言，含顺铂的化疗较最佳支持治疗提高10%的一年生存率（分别为26%和16%）。因此化疗已公认为不可手术切除的ⅲb和ⅳ期nsclc的标准治疗手段。但是以往的随机前瞻性研究很少将生活质量评价作为临床研究的终点考虑。多组资料已经显示生活质量与肺癌的预后显著相关，最近晚期肺癌病人的一项调查显示病人选择化疗而不是最佳支持治疗，主要是由于化疗能姑息性缓解症状而不是能适度延长生存期[1]。因此，医生在决定治疗方案时必须考虑化疗改善症状的作用。已有十项包括生活质量评价的ⅲ期随机临床研究比较最佳支持治疗和最佳支持治疗+化疗，其中九项结果提示化疗能提高晚期nsclc病人的生活质量。仅有的一项阴性结果的研究，也由于研究设计不合理和统计把握度低，而使其结果令人质疑[2-11]。其中瑞典的一项48人入组的小样本随机ⅲ期比较卡铂+vp-16和最佳支持治疗，研究采用欧洲癌症研究和治疗协会（eortc）推荐的生活质量表（qlq-c30和lc13）评价病人生活质量。结果提示化疗较最佳支持治疗更能改善生活质量中身体状况，社会活动和疾病引起的症状，包括疼痛，体重减轻，呼吸困难，睡眠障碍，疲劳和咳嗽等。

 

一．    晚期肺癌患者生活质量与化疗

 

肺癌的主要治疗手段为手术，放疗和化疗。怎样有机地结合多学科的综合治疗，避免各自为主，简单的多学科相加治疗而对病人造成“过度”的损伤又是当前肺癌治疗研究的热点之一。具体体现在两个方面，一是尽量减少破坏性治疗手段所致的致残程度，如肺切除对肺功能的直接损害，放射治疗所致的放射性肺炎对肺功能的长期影响等；二是重视姑息和支持治疗，尽可能地减少晚期肺癌病人的痛苦，提高他们的生活质量。

 

    近年来肺癌发病率逐年上升，其发病率及病死率均居我国城市男性肿瘤的首位。据国外资料统计，肺癌患者总的5年标化生存率为8%-14%。约65%的肺癌患者确诊时已属晚期。如何在延长患者生存期的同时，力争提高患者生活质量，已成为肺癌治疗方案设计中日益受到重视的问题。