肺癌脑转移瘤的立体定向放射外科治疗

修回日期：2000-08-21

收稿日期：2000-06-23

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　　参考文献

　　由于现代医学的迅速发展，肺癌患者的生存率较以往已有明显提高，由此脑转移的发生较以前大大增多。肺癌脑转移瘤的治疗已成为当前关注的问题之一。SRS由于具有疗效确定、非侵入性、可针对多个病灶治疗等优点，适合单发或多发病灶及转移灶不适合手术的患者。但是，尽管具有以上优点，在SRS确切的疗效，尤其在合并全脑放疗以后疗效是否提高，以及治疗后复发率、患者选择等方面尚需进一步的评价和探讨。

　　关于SRS治疗肺癌脑转移的预后，国内外已有较多报道。综合分析主要包括以下几方面：①治疗时颅外疾病是否得到控制，尤其原发肿瘤的控制情况。Yamanaka［6］认为该因素是影响患者生存状况的最主要因素。②患者的KPS评分。研究者们一致认为KPS评分与患者的预后正相关。KPS分值低于70的患者，其预后显著差于高KPS的患者。③转移灶的大小。转移灶直径小于20mm的肿瘤，治疗后局部肿瘤的控制率远高于转移灶体积较大的。④高边缘剂量（≥23Gy）较低边缘剂量对肿瘤的控制更好［6］。⑤转移灶的位置，有报道称幕上转移瘤预后明显好于幕下转移瘤［16］。⑥患者的机体状况。如有无其他颅外转移灶，是否已有明显的神经系统损害表现等。⑦其他。有报道认为年龄（＞60岁者预后差），性别（男性较女性患者预后差），瘤内有无坏死等情况也与患者的预后有关。

　　4　预后因素

　　单纯全脑放疗，平均中位生存期低于6个月，一般用来治疗多处脑转移或全身状况较差的患者。转移灶外科切除加全脑放疗的效果优于单纯全脑放疗，是治疗单发转移灶的标准治疗方法［12］。与外科治疗相比，SRS在治疗单发、球形、小转移灶方面越来越受到重视。SRS具有危险性低、非侵入性、局部肿瘤放射剂量充分而对正常组织影响小等特点。国内外已有多家报道，在局部肿瘤控制和提高患者生存期方面，单纯的SRS可达到联合外科切除与全脑放疗相近的效果［13］。据报道，SRS的局部肿瘤控制率为64％～97％［5，9，14，15］。

　　疗效评定常包括三方面：临床神经学检查、影像学检查和中位生存期。颅内转移瘤手术切除主要适用于单发病灶，常规放疗的疗效亦不理想而且复发率高。目前多倾向于手术加常规放疗或SRS加常规放疗的治疗模式。针对肺癌脑转移瘤的3种治疗模式的疗效评价国内外报道较多。 Alexander等［9］对单纯SRS治疗与手术联合放疗二种方法的疗效进行了比较。52例进行了手术加全脑放疗，平均剂量50Gy；56例进行SRS治疗，平均剂量22Gy。两组患者在年龄、性别、KPS、症状、肿瘤位置、组织学结果、原发瘤状况、转移时间等方面无明显差别。研究者对其生存时间及预后因素分别进行了Kaplan-Meier生存曲线和Cox比例风险模型分析。结果显示外科加放疗组和SRS治疗组的1年生存率分别为53％和43％（P＝0.19），1年局部肿瘤控制率分别为75％和83％（P＝0.49）。手术期间发病率和死亡率分别为7.7％、1.6％和8.9％、1.2％。该研究者认为，SRS治疗组总的生存期较短与该组较高的全身性疾病死亡率有关，并认为单纯SRS治疗可以达到与外科手术联合全脑放疗相近的局部肿瘤控制，因而SRS不必常规联合全脑放疗。最近，亦有报道［10］关于全脑放疗和SRS以及二者联合的三种治疗模式的疗效分析。70名肺癌脑转移患者分别给予全脑放疗（n＝29）、SRS（n＝23）及两者联合治疗（n＝18）。各组患者在年龄、性别、病灶本身等方面无明显差异。研究者针对生存期、FFLP（freedom from local progression）、FFNBM(freedom from new brain metastasis)等进行了分析评价。结果单纯全脑放疗组、单纯SRS组和两者联合组中位生存期分别为5.7、9.3、10.6个月，平均FFLP分别为4.0、6.9、8.6个月，平均FFNBM分别为4.1、6.7、8.6个月，局部缓解率分别为55.6％、87.0％、88.9％。患者接受治疗后KPS评分均有所提高，提高程度分别为41.4％、82.6％、88.9％。出现新的脑转移灶或脑转移灶复发的比例在单纯全脑放疗、单纯SRS及联合治疗组分别为51.7％、50％、28.3％。统计分析结果为SRS联合全脑放疗与单纯SRS治疗相比仅提高FFNBM（P＝0.0392）。Cox模型分析亦显示三组之间在KPS（P＝0.1082）、死亡原因方面并无明显差别。上述结果提示：单纯SRS与SRS联合全脑放疗在治疗肺癌单个脑转移时，在延长生命、提高生命质量方面明显优于单独的全脑放疗。在提高生存率、改善生命质量和局部病灶控制方面，联合治疗组并未显示较单纯SRS治疗组更好的效果。但亦有学者报道针对肺癌的单灶脑转移治疗，联合全脑放疗与外科手术或联合全脑放疗与SRS治疗，效果明显优于单纯SRS或手术切除［11］。

　　3　疗效

　　剂量计算可按50％～80％的等剂量线覆盖肿瘤边缘，周边剂量多为10～30Gy。关于周边剂量的大小，众多作者意见不一。Yamanaka［6］认为周边剂量≥23Gy是预后好的重要因素，也有作者认为周边剂量14Gy就足以控制大多数脑转移瘤［7，8］。一般转移瘤体积越大，周边剂量应越小。部分患者系普通放疗后肿瘤复发者，此时行SRS治疗应适当降低剂量，一般取9～20Gy，以免SRS治疗后发生症状性脑坏死。若SRS治疗在先，采用常规的周边剂量即可，但全脑放疗的剂量应适当降低。

　　因为脑转移瘤有多发和复发的特性，因此治疗前的神经影像学资料仅供参考，很有可能在CT定位扫描时发现新的病灶。CT扫描均应用造影剂，且以3～5mm层厚顺序扫描全脑，以免遗漏较小的转移灶。

　　SRS是采用高能射线聚焦一次性照射颅内病灶而达到靶组织放射性坏死的技术。目前有粒子治疗、γ-刀、X-刀三种设备，后两种应用更普遍。X-刀治疗计划比较灵活，较易实现等剂量曲线很陡的梯度（7～15％／mm），且具有射线视角（beam's eye view）功能，因此在保护重要结构方面具有优越性。γ-刀治疗模式固定，在定位准确性方面优于X-刀，故较小的脑转移瘤宜选用γ-刀治疗。

　　2　治疗计划

　　肺癌脑转移瘤的治疗往往存在多种选择，在决定某种治疗方案之前宜结合病情、肿瘤病理特性、病灶多寡等条件慎重考虑。若患者已有脑疝表现或出现瘤内出血等征象，最好采用手术治疗，以便尽快解除颅内高压征，缓解危象。脑膜的广泛转移不适合SRS治疗。此外，有作者主张对于小细胞肺癌脑转移瘤，因以往常规放化疗有效，原则上不用SRS治疗。肺癌脑转移瘤SRS适应证如下：①肿瘤体积较小，直径小于4cm。②颅内单发或＜4个的转移灶。③无严重颅内压增高症状和脑疝危象。④手术或放疗后复发的转移瘤。⑤瘤灶位置深，手术难度大。⑥患者一般情况差，不能耐受手术或常规放疗，或患者拒绝手术。

　　1　适应证

　　肺癌远处转移治愈的可能性很小。尽管采取了一些新的外科技术和方法，但单纯外科手术仍很难取得令人满意的疗效。由于脑转移瘤多为球形，体积一般较小，边界清晰，在CT、MRI扫描中较易分辨，有增强的边缘影，所以适合放射外科治疗。近来报道，立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery，SRS)对各种组织学来源的脑转移瘤都有效［5］。本文主要对SRS治疗肺癌脑转移瘤的疗效及预后因素进行评价。

　　肺癌脑转移发生率较高，约20％～50％。Erics等［1］报道了729例脑转移瘤患者，原发灶为肺癌者占39％，其中非小细胞肺癌为24％，小细胞肺癌为15％，明显多于其他肿瘤。肺癌脑转移患者如未经治疗，其中位生存期仅1个月。采用皮质激素治疗和全脑放疗，中位生存期可提高到3～6个月［2］。有报道称手术切除加全脑放疗与单用全脑放疗相比可显著提高中位生存期并改善功能情况［3］。但近来的随机试验显示两者无显著差异［4］。

　　【中图分类号】R734.1

单位：刘成文　李平(华西医科大学附属第一医院肿瘤中心　成都，610041)

作者：刘成文　李平

中国肺癌杂志 2000年第5期第3卷 综述

肺癌脑转移瘤的立体定向放射外科治疗