白血病治疗（2）

      免疫学等基础医学研究的深入，使bmt的临床应用得到了迅速发展，世界各地相继建立了一批btm中心。我国的bmt也有了长足的进步，近几年来我国异基因bmt病例已达300多例，疗效也基本达到了国际同等水平。
　　allo-bmt治疗白血病的长期无病生存率达约在50%左右。据1993年国际bmt登记处统计结果，bmt治疗白血病五年生存率为：急淋（all）第一次完全缓解期（cr1）为50%左右，all第二次完全缓解期（cr2）或第二次以上完全缓解期为32左右，all复发其为18%左右，急性髓性白血病（aml）cr1为52%左右。cr2或>cr2为35%左右，慢性髓性白血病（cml）慢性期为45%左右，加速期为36%左右，急变期6%左右，可见白血病人化疗cr后应尽早进行bmt治疗。
bmt治疗风险在哪里，主要有两点：一是bmt中存在许多移植相关并发症，二是bmt后仍有白血病复发问题：主要的移植相关并发症有：肝静脉闭塞病，其发病率为25%，死亡率为80%，移植物抗宿主病，发病率10%-80%。bmt后白血病复发率大约为15%-30%。
　　allo-bmt的步骤：
　　1）选择hla（人类白细胞抗原）完全相合的供者，选择顺序是同胞间hla基因型相合，其次是hla表型相合的家庭成员，再次则是一个hla位点不合的家庭成员或hla表型相合的无关供者，最后是选择一个hla位点不合的无关供者或家庭成员中二个或三个hla位点不相合者。
　　2）受者的准备，应核实和确定白血病的诊断和分型，一般年龄应限制在45-50岁以下，重要脏器的功能基本正常，要清除体内多种感染灶，进行全面体验和必要的化验，辅助检查一般十几项。受者提前一周住进无菌层流病房。
　　3）进行组织相容性抗原与基因配型。
　　4）bmt预处理应达到三个月的，一是摧毁受者体内原有的造血细胞，给植入的造血干细胞准备植入生长的空间。二是抑制受者体内的免疫细胞和功能，利于骨髓的植活。三是大量清除和杀灭受者体内的白血病细胞。
　　5）骨髓的采集、处理和输注：在输注骨髓的当天在手术室内无菌条件下采集供者骨髓，经过过滤后尽快经静脉输注给受者，避免造血干细胞损失。对abo血型不合者的骨髓要进行处理后才能输注。
　　6）bmt过程中经常必需的营养和支持治疗。
　　7）早期防治bmt并发症，排除消化道毒性反应，控制多种感染，出血及其他主要并发症。
　　8）防治bmt晚期并发症，如慢性移植物抗宿主病等。
　　9）bmt造血重建和植入证据，bmt后病人要经历原有的造血系统衰竭和新植入骨髓的造血重建的过程，bmt后网织红细胞的逐渐增高被视为骨髓植入的一个较早出现的指标。外周血象恢复正常，一般需3-6个月。另外红细胞抗原、白细胞抗原的检测细胞遗传学的分析等可直接证明bmt植入是否成功。
　　10）bmt后白血病的复发，一般的说年龄大者复发率高，非第一次完全缓解和cml非慢性期者复发率高，bmt预处理中tbi（全身照射）剂量偏小者复发率高，其复发大多数为（95%）受者型复发。复发原因主要是bmt时白血病细胞清除不彻底，即体内残留的白血病细胞较多和bmt后移植物抗白血病作用不强有关。
　　2．自体干细胞移植和脐血造血干细胞移植
　　所谓"自体干细胞移植"是指在大剂量放化疗前采集自体造血干细胞，使之免受大剂量放化疗之损伤，并在大剂量放化疗后回输，自体造血干细胞可来源于骨髓，亦可采集于患者外周血。自体干细胞移植由于无移植物抗宿主病等合并症，可用于年龄较大的患者。其步骤是将造血干细胞采集后，在零上和零下温度保存，然后解冻回输，移植前首先需要进行自体干细胞的纯化和残留白细胞的净化。对患者进行必要的检查和放化疗预处理，移植后要予控制感染、出血等支持治疗，自体干细胞移植效果优于常规化疗，有报告认为是急性白血病cr后有效的巩固治疗措施之一，其缺点是复发率高，对于其存活时间及原因尚无统一说法。
　　脐血造血干细胞移植，1988年进行了世界第1例，以后投入此项研究的学者很多。与bmt相比，脐血移植植入时间略错后，二是hla配型在1-2个位点不合时移植后严重gvhd发病率较低，三是造血因子对植入应响不大，四是由于脐血细胞数有限，受限体重不要过大（<40kg）目前脐血造血细胞库已在世界各地建立起来，我国开展例数尚少，结论有待于评价，但作为一项研究，仍充满着曙光。